甲状腺超声征象报告与数据系统在伴桥本甲状腺炎的甲状腺结节良恶性鉴别中的应用价值研究

张 露 徐 玮 戈冬青 张卉新*

桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是以甲状腺组织内发生弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化及间质萎缩为主要病理变化的自身免疫性疾病，使患者甲状腺功能持续降低[1]。而该病在早期发病隐匿，无特异性临床表现，近年来报道显示HT可与恶性甲状腺结节相伴发生[2]。HT与恶性甲状腺结节患者体内抗甲状腺抗体、甲状腺素水平相关，部分学者还提出HT可能是甲状腺癌的癌前病变[3-4]。因而，对伴HT的甲状腺结节性质判断对于恶性甲状腺结节病理机制和治疗方案均具有重要意义。

目前，临床多以Kwak甲状腺超声征象报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)作为甲状腺结节超声征象评估的分类依据[5]。美国放射学会(American College of Radiology，ACR)于2017年提出新的分类标准，即ACRTI-RADS标准[6]。本研究回顾性分析伴HT的甲状腺结节患者临床资料，探讨ACRTI-RADS与KwakTI-RADS的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2019年4月在南京医科大学附属淮安第一医院诊治的190例伴HT的甲状腺结节患者，其中男性14例，女性176例；年龄40～64岁，平均年龄(52.78±10.36)岁；平均体重指数(20.92±1.54)kg/m2。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①HT参照中国甲状腺疾病诊治指南，甲状腺结节性质均在超声引导下经细针穿刺活检确诊[7-8]；②病历资料完整。

(2)排除标准：①既往有甲状腺癌病史者；②合并有甲状腺功能亢进症或其他恶性肿瘤者；③甲状腺结节已完全液化者。

1.3 仪器设备

采用Class C超声诊断仪(深圳百胜公司)。

1.4 检查方法

采用Class C超声诊断仪，选用LA523超声探头，频率5～12 MHz。患者取仰卧位，暴露颈前区，灰阶超声扫描，找到病灶后，记录甲状腺结节位置、形态、边界及内部回声强度等超声影像表现。分别参照Kwak TI-RADS与ACR TI-RADS分类标准，记录两种标准的检查结果，以细针穿刺活检结果为金标准，比较两种分类标准的应用价值。

1.5 评价标准

(1)Kwak TI-RADS分类标准。该标准分为5类：①1类，未发现结节；②2类，良性结节包括海绵样结节、囊性结节；③3类，可能良性结节，不包含任一项恶性征象；④4类，可能恶性结节，具有1项恶性征象为4a类，具有2项恶性征象为4b类，具有3～4项恶性征象者为4c类；⑤5类，恶性结节可能性大，具有≥5项恶性征象。将1、2、3及4a类作为良性，4b、4c及5类作为恶性结节。

(2)ACR TI-RADS分类标准。对结节内部结构、回声、形态、边缘边界及局灶强回声5项进行评分，依据评分结果将结节分为：①TR1类，0分，良性结节；②TR2类，2分，无可疑恶性征象；③TR3类，3分，轻度可疑恶性结节；④TR4类，4～6分，中度可疑恶性结节；⑤TR5类，≥7分，高度可疑恶性结节。TR1～TR4类为良性，TR5类为恶性。

1.6 统计学方法

选用SPSS21.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以()表示，组间行独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间行x2检验，一致性采用Kappa检验，以Kappa值＞0.75为一致性高，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果

超声检查显示，恶性甲状腺结节呈极低回声或点状强回声，结节出现微钙化或边缘环形钙化，形态不规则，纵横比＞1，见图1。

图1 伴HT的恶性甲状腺结节患者超声检查结果

2.2 两种分类标准一致性比较

经手术病理证实，190例伴HT的甲状腺结节者共发现306个结节，其中182个结节为恶性，124个结节为良性。一致性检测结果显示，Kwak TI-RADS分类标准结果与活检病理结果的Kappa值为0.836，ACRTI-RADS分类标准结果与病理结果的Kappa值为0.873。两种评价标准一致性见表1。

表1 两种评价方法良恶性结节一致性比较(例)

2.3 两种分类标准准确性比较

Kwak TI-RADS分类标准与ACRTI-RADS分类标准对鉴别诊断伴HT的甲状腺结节性质的灵敏度、准确度及阴性预测值差异无统计学意义(P＞0.05)，ACRTI-RADS分类标准的特异度和阳性预测值较KwakTI-RADS分类标准显著提高，差异有统计学意义(x2=6.295，x2=5.082；P＜0.05)，见表2。

表2 两种评价方法准确性比较(%)

3 讨论

HT是目前国内常见的甲状腺炎类型，李剑等[9]报道从病理形态与免疫蛋白层面解释了HT与甲状腺乳头状癌的关系，表明HT可能是甲状腺癌变的诱导因素。HT经历甲状腺炎性改变、弥漫型伴发结节及甲状腺萎缩和症状性甲减等病理过程[10]。超声已被指南推荐为甲状腺结节的首选筛查工具[11]。既往认为回声局部减低，分布不均及侧叶纵横比＞1是HT特异性超声表现[12-13]。但随着病理进展，HT可呈现复杂的超声征象，尤其是伴甲状腺结节时，甲状腺良恶性结节图像可能产生重叠，使图像更加复杂，增加诊疗难度。点状强回声是判断甲状腺结节性质的重要依据，但对于伴有HT的甲状腺结节患者，HT间质纤维化亦可表现为点状回声，造成误诊[14]。边缘形态也是判断甲状腺结节的主要指标，HT患者因局部腺体萎缩，导致甲状腺回声减弱，边缘模糊[15]。因而规范伴HT甲状腺结节诊断标准对于提高诊断效能，及时就诊具有重要意义。

Kwak TI-RADS是由Kwak发布的用于甲状腺结节分类的评价标准，该标准根据超声结果，对结节性质进行判断，且诊断流程清晰[16-17]。既往报道显示，KwakTI-RADS判断甲状腺结节性质的89.8%～95.7%，与本研究结果相近[18-20]。此外，ACRTI-RADS分类标准基于5项甲状腺结节常见超声特征表现，无亚分类，易于临床医师掌握和推广。本研究结果显示，ACRTI-RADS分类标准判断伴HT的甲状腺结节性质的特异度和阳性预测值性质高于ACRTI-RADS分类标准，这可能是因ACRTIRADS分类标准使用的超声征象诊断定义更加规范细致。目前临床多将边缘不规则、点状强回声、极低回声等超声征象作为恶性结节的诊断依据，但这与操作者描述准确性和不同操作者间的一致性密切相关[21]。ACRTI-RADS分类标准较KwakTI-RADS进一步规范了影像术语，更易区别结节边缘、结构、形状等典型超声征象，使不同检查操作者观察结果的一致性提高，进而提高分类标准的特异度和阳性预测值。此外，与KwakTI-RADS比较，ACRTI-RADS针对不同直径可疑结节患者，提出了临床指导意见，这有助于临床甲状腺结节患者的规范化诊治。

但也有报道显示，KwakTI-RADS分类标准的特异度高于ACR TI-RADS分类标准，与本研究结果不符，这可能与纳入样本患者良恶性结节比例差异有关，统计过程中的偏移也可能使结果有所差异[21]。但两种分类标准均未将淋巴结转移和回声衰竭纳入，这可能造成一定的漏诊率。Liang等[22]认为，不同超声征象间的相互影响也可能成为影响其诊断效能的因素，可成为今后优化分类标准的研究方向。

4 结论

ACRTI-RADS和KwakTI-RADS分类标准对判断伴HT甲状腺结节性质均具有较高灵敏度，而ACR TI-RADS分类标准的特异度更高，有助于伴HT的恶性甲状腺结节患者的早期筛查。