影响结直肠肿瘤患者围手术期静脉血栓形成的相关因素研究进展

仝延昊，张怀波，马荣龙 1新乡医学院研究生院，河南新乡453000；濮阳市油田总医院

近年来，结直肠肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，随着精准医学理念的推进，外科医师对于围手术期患者的综合管理有了更加深刻的认识，即提高结直肠肿瘤手术患者的围手术期整体安全性[1]。下肢静脉血栓形成(VTE)是影响结直肠肿瘤手术患者围手术期安全性的重要因素，具有早期诊断困难的特点，最终可导致死亡等严重后果。经过众多外科专家的不懈努力，我国制定了针对普通外科手术患者围手术期血栓防治的相关指南，其中以抗凝药物预防性应用为主要手段，但是对于细分领域结直肠肿瘤手术患者的管理及VTE的影响因素尚未进行详尽探讨。本研究将对影响结直肠肿瘤围手术期VTE的相关因素进行综述，为有效预防VTE提供依据。

1 手术方式

1.1 开放手术 开放手术一般需较长的腹部纵行切口来暴露病变位置，并在直视状态下进行根治性结直肠肿瘤切除及消化道重建[2]。研究认为，对于创伤较大的开放手术患者，外源性凝血途径激活状态更明显，同时组织因子释放增多，使患者暴露在更多的VTE风险之下[3]。分析原因可能与术中牵拉暴露操作范围较广有关，患者血管内皮损伤更为明显，因此开放手术后血液高凝状态或出现下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者较多。另一方面，开放手术创面大，暴露时间较长，而手术室内部室温通常设定在24 ℃，远低于人体的核心温度；且组织液丢失量增加致全身血液浓缩，导致患者发生DVT的风险进一步升高[4,5]。在荷兰等组织的一项多中心三期临床实验中，将1 103例受试者以2∶1的比例分配为腹腔镜组与开腹组，结果显示腹腔镜组术后下肢DVT发生率高于开腹组[6]。有研究指出，腹腔镜结直肠手术中要使腹腔内压力保持10～15 mmHg，而下腔静脉内压力为5～7 mmHg，因此长时间(一般认为>180 min)的全麻肌松状态下，患者下肢股静脉、髂总静脉甚至下腔静脉回流受限，最终可导致下肢VTE的发生[7]。

1.2 腹腔镜手术 目前，腹腔镜手术的安全性及有效性得到了越来越多高级别循证医学证据的支持[8]。然而，患者围手术期下肢VET的发生率也随之升高，可能与不同的气腹压力、手术时间等有关。刘扬[9]研究显示，随着腹腔镜气腹压力的不断升高，患者术后股静脉直径呈增大趋势，股静脉平均流速、血流量均呈降低趋势，可导致静脉血流速减缓、血液淤滞；该研究中，高腹压(12～14 mmHg)组下肢DVT发生率明显高于低腹压(9 mmHg)组。有研究显示，在直肠肿瘤手术中适当降低气腹压力不仅有助于降低下肢DVT发生率，同时有利于降低或减少术后腹胀、呕吐、胃肠道功能紊乱等消化系统相关并发症的发生率[10]。

1.3 新型手术 近年来经过外科医师的不断探索，各种新型微创手术也逐渐推广开来，例如经自然腔道取标本手术(NOSES术)、经肛直肠癌根治术(taTME)等，结果显示均未增加患者围手术期静脉血栓形成的发生风险[11～13]。

2 手术体位

沈裕厚等[14]将不同部位消化道肿瘤患者腹腔镜术后的血栓发生情况及高凝状态持续时间进行对比，结果发现直肠肿瘤患者术后高凝状态比结肠或胃肿瘤患者更为明显，认为该结果可能与直肠癌患者腹腔镜手术中的特殊体位，即“截石位”对腘静脉以下的血液回流严重受阻有关，提示术中不同体位也会对患者术后全身血液高凝状态产生影响。此外，在一项关于加速康复外科理念联合改良截石位子宫手术后下肢VET发生率的研究结果显示，患者较常规手术股静脉流速较快，血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)及纤维蛋白原(Fbg)升高，下肢感觉、活动、静脉充盈异常及VET发生率降低，表明适当进行体位改良可有效减低患者术后血栓形成的风险[15]。

3 肿瘤分化程度

结直肠恶性肿瘤的病理类型分为腺癌、黏液癌、低分化或未分化癌[16]，以腺癌为主，多与患者预后有关，与并发症的发生尤其是VTE的发生关系不大。但许小毛[17]进行的一项单中心大样本回顾性研究显示，进展期肿瘤、分化程度不高、术后化疗和限期手术是消化道肿瘤患者术后VET的高危因素；患者在肿瘤确诊后、化疗后和手术后6个月内VET的发生率较高，且患者肿瘤病理分化程度越低，其术后发生下肢VTE的风险就越高。

4 凝血功能

4.1 血栓弹力图(TEG)检查指标 TEG为近年来临床应用比较广泛的凝血检查方法，可通过反映血小板活力、血液凝聚反应时间、血凝块最大振幅等多项指标来综合评估凝血状态。杨婉薇等[18]研究显示，TEG能够较为及时准确地反映血凝块形成、纤维蛋白溶解等一系列变化，进而及时、准确、真实地体现凝血功能的变化。郭瑛等[19]在分析TEG对肿瘤患者血栓形成的诊断效能评价中指出，与健康对照组及无血栓组比较，血栓组TEG检查指标血块最大强度(MA值)、血凝块凝结形成速度(α角)、凝血综合指数(CI)升高，血凝块形成时间(K值)、凝血反应时间(R值)明显降低。该研究结果与陈冠伊等[20]的结果一致。

4.2 常规检验指标 在血常规检验中，血小板计数(PLT)>300×109/L被认为是初步评价血液高凝的指标[21]；在凝血常规检验中，内外源性凝血时间缩短通常提示在某一时间节点血液凝血功能处于激发状态。韦敏等[22]进行的一项囊括主要外科手术患者的研究显示，D-二聚体>1 mg/L是下肢DVT发生的独立危险因素。因此，PLT升高、内外源性凝血时间缩短、D-二聚体升高等常规凝血检查相关指标改变均与血栓形成有关。

5 个体因素

5.1 全身营养状态 对于结直肠肿瘤患者，除去肿瘤自身所导致的危险因素之外，围手术期患者体内白蛋白水平降低、贫血、体质量减轻等营养不良指标均会在一定程度上增加VTE的发生风险[23]。加之右半结肠肿瘤患者多伴有贫血、乏力、消瘦等全身症状，应重点关注此类人群。

5.2 基础条件 郑祥坚等[24]通过对单中心393例直肠癌根治术患者的临床资料进行分析总结，结果显示年龄>60岁、吸烟、高血压、手术时间>4 h是导致直肠肿瘤患者术后DVT发生的独立危险因素。因此，结直肠癌患者的基础条件会影响其围手术期下肢DVT的发生。下肢DVT的发生与患者的体质量、身高及BMI均呈正相关关系，其中相关系数最高的是BMI[25]。分析原因，可能是肥胖患者通常合并血脂异常、高脂血症、血液黏稠度增加，因此其围手术期VTE的发生风险升高。同时，患者较高的BMI意味着腹腔镜手术难度的增加，导致整体手术和麻醉时间延长，引起长时间肌肉松弛、局部受压所带来的血流淤滞，血栓风险相对应增加。同时，肥胖患者在围手术期气道管理难度增加、辅助小切口容易发生脂肪液化等，导致其下床活动时间延后，阻碍了患者进行血栓早期预防的整体进度，可能导致VTE的发生。

6 快速康复(ERAS)理念

自ERAS理念被欧洲学者提出以来，因其较好的普适性和可操作性，在结直肠外科领域得到了广泛应用[26]。在外科手术前后，患者体内的凝血与纤溶系统发生复杂的病理生理变化[27]，ERAS理念以术后多模式镇痛为核心，加之要求患者术后早期进食、早期下床活动等，可以在缩短肠道手术患者住院时间及恢复时间的同时，极大程度减少术后血栓并发症的发生[28]。张敏等[29]在消化道肿瘤患者术后血栓预防的综述中总结出ERAS理念预防围手术期血栓的主要措施：①术前全面评估患者可能发生VET的危险因素，减少围手术期输血事件等。②基本预防措施：手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；对患者进行预防VET的知识教育，早期进行康复性训练活动；控制性补液，术中和术后适度补液，降低血液黏稠度。③严格进行物理预防措施：足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS)均为利用机械原理促使下肢静脉血流加速，可有效避免血液滞留，降低术后下肢DVT发生率。

7 抗凝治疗

抗凝药物的应用是预防下肢VTE的重要方法，2016年中华医学会普通外科分会修订了新版《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[30]，该指南推荐高危血栓患者预防性应用低分子肝素7～14 d或直至出院。通过此类的规范化抗凝措施，普外科静脉血栓高危患者的下肢VTE发生率可降低10%～18%。

综上所述，手术方式、手术体位、肿瘤分化程度、凝血功能、个体因素、ERAS理念的应用、抗凝药物的预防性应用均与结直肠肿瘤患者围手术期VET发生有关，临床上需针对上述相关因素，采取各种措施降低其发生率。此外，我们需要寻找更加精准的检验方法，用于反映患者的凝血状态，进而更好地辅助外科医师进行血栓风险层级的早期预判，从而改善患者的整体预后。