快速康复结合微创通道下减压融合术的临床研究

周兴茂，吴俊哲，徐强，严坚强，张彬

(中山市中医院，广东中山 528400)

腰椎减压融合术是治疗腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱等腰椎退行性疾病的主要手术方法，传统的开放腰椎融合手术具有手术创伤较大、住院时间长、并发症多等众多问题。快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是通过系统的循证医学证据做为参考，采取优化的围手术期处理措施，从而降低手术患者的创伤应激，加快其康复。自1997年丹麦医生Kehlet[1]最早提出ERAS以来，国外已成功在心胸外科、骨关节外科以及普外科进行应用并确立了相关指南[2-4]，但在脊柱外科中的研究相对甚少。本研究主要探讨ERAS模式在微创通道减压融合术治疗腰椎退行性疾病的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月1日～2019年10月1 日于广州中医药大学附属中山中医院脊柱科行单节段腰椎减压融合手术的腰椎退行性疾病患者90例，按随机数字表法分为ERAS组及对照组各45例。ERAS组中，腰椎间盘突出症合并不稳12例，腰椎滑脱症17例，腰椎管狭窄症16例。对照组中，腰椎间盘突出症合并不稳9例，腰椎滑脱症19例，腰椎管狭窄症17例。两组患者的性别、平均年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合诊断标准且具有单节段症状；(2)经系统的正规保守治疗3个月后无效，需要进一步手术治疗者；(3)年龄≥18岁；(4)自愿加入快速康复外科研究并签署协议。排除标准：(1)一个节段以上狭窄、滑脱患者，并有相应节段症状需要同时手术者；(2)2度以上滑脱；(3)接受过其他腰椎手术治疗；(4)合并腰椎骨折、肿瘤、感染等非退行性疾病者；(5)身体条件较差，无法耐受手术者。

1.2 治疗方法

对照组完善术前相关检查，告知患者必要的手术相关注意事项，术中常规微创减压融合手术，按需术前、术后常规禁食和按需止痛。

ERAS组患者联合采用ERAS模式。(1)术前：①告知患者ERAS流程、措施及住院相关注意事项，必要时心身科医师协助改善其焦虑状态及睡眠情况；②术前3 d给予西乐葆200 mg，2次/d，术前1 d给予氟比洛芬注射液超前镇痛；③术前6 h禁食固态食物，全身麻醉诱导前2 h给予200 mL碳水化合物口服。(2)术中：①全身麻醉；②微创通道手术；③使用测温导尿管检测体温，体温毯维持术中患者体温>36.0℃，使用温液仪加热静脉注射液；④手术结束前给予罗哌卡因、利多卡因行伤口局部麻醉。(3)术后：①术后3 d内给予静脉注射氟比洛芬注射液(50 mg/次，2次/d)，术后3 d～2周口服西乐葆；②若患者术后意识清楚，可给予少量水限制静脉液体量，进食后尽快减少静脉液体量；③术后回病房即开始双下肢被动活动，拔除引流管后指导患者下地，康复医师协助制定活动方案；④心身科医师协助改善睡眠。

1.3 手术方法

ERSA组患者行脊柱微创通道辅助下椎管减压融合术：透视后取患侧椎弓根中心点连线做约4-5 cm纵形切口，剥开腰背皮深浅筋膜，从多裂肌间隙逐层插入扩张套管，放入撑开器，安装脊柱微创MISPINE可扩张通道工作系统及冷光源，再次透视明确责任节段并调整撑开器的位置和角度，工作通道下切除症状侧部分关节突、黄韧带及关节突增生部分，减压神经根管和中央管，摘除椎间盘组织，刮除终板及软骨下骨，植入自体骨并放入合适融合器，倾斜工作通道予对侧部分潜行减压，通道直视下植入椎弓根钉棒内固定，留置引流管。对侧椎弓根中心点连线作约3-4 cm纵形切口，剥开腰背皮深浅筋膜，从多裂肌间隙逐层插入扩张套管，放入撑开器，安装脊柱微创MISPINE可扩张通道工作系统，通道下植入椎弓根钉棒内固定，必要时对侧减压(如同时存在双侧神经症状)。

对照组与ERSA组区别点：手术结束前，伤口未予罗哌卡因、利多卡因行局部麻醉。

1.4 观察指标

两组患者的平均住院时间、术后卧床时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症情况；患者术前、术后3 d、7 d的VAS评分和ODI指数。

1.5 统计学处理

2 结果

ERAS组的平均住院时间、术后卧床时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、出血量及术后引流量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。ERAS组术后泌尿系感染1例，恶心呕吐反应2例，术后并发症共3例，并发症发生率为6.67%；对照组术后切口感染1例，泌尿系感染3例，恶心呕吐反应2例，肺炎1例，术后并发症共7例，并发症发生率为15.56%。ERAS组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(x2=67.429；P<0.05)。见表2。两组术前腰部疼痛VAS评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)；同组各时间点，术后疼痛评分VAS评分和ODI指数均优术前，差异存在统计学意义(P<0.05)；两组间术后各时间点的疼痛VAS评分、ODI指数对比，观察组优于对照组(P<0.05),差异具有显著性意义。见表3。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组术后并发症比较[例(%)]

表3 两组患者腰部VAS评分和ODI指数比较

3 讨论

腰椎减压融合术是目前治疗腰椎退行性疾病的主要手术方法之一，经Wiltse入路微创通道下减压融合手术通过自然肌间隙进入病变椎板间隙[5]，无需剥离双侧椎旁肌，大大降低了传统手术对肌肉损伤程度[6]，对肌肉的损伤小，工作通道通过均匀撑开椎旁肌，使椎旁肌在显露过程中的渗血量减少，因此失血量和引流量均减少；术后保留了后柱结构，能有效防止术后局部软组织粘连，降低术后腰痛的发生率[7]，手术产生的腰椎后路瘢痕组织较少[8]，减少了术后慢性腰痛的发生。同时，采用微创的手术方式也是有效的快速康复措施之一，因此笔者采用微创手术方式结合围手术期ERAS模式进行治疗，并与单纯微创通道下手术做对比研究。

ERAS模式的核心理念是采用一系列围手术期处理的优化措施，减少手术患者的生理、心理性创伤应激，加速术后患者康复，包括术前宣教、缩短禁食水时间、优化麻醉方式、多模式镇痛和术后康复治疗(术后早期肠内营养、早期下床活动和康复锻炼) 等多种方式加快患者恢复，减少卧床并发症，缩短住院时间，其内容贯穿整个围手术期。本研究结果表明，ERAS组的平均住院时间、术后卧床时间、术后VAS评分和ODI指数、术后并发症情况均优于对照组(见表1～3)。

采用微创手术方式结合ERAS理念,通过术前完整的宣教方式，使患者了解术前术后康复的全过程；通过术前基础疾病的控制及超前镇痛，降低患者的手术心理应激和精神不安因素；缩短传统术前禁食、禁水时间，有利于减少因长时间禁食、禁水带来的机能减弱的不良反应，避免长期禁饮食引起的免疫功能下降[9]；术中保温不仅能促进病患的早期复苏，减少出血，还能减低感染率[10]；快速康复中的多模式镇痛(包括超前镇痛、切口麻醉药的局部应用、术后规律足量应用等)能明显降低患者疼痛，改善其手术体验，引流少、疼痛轻、恢复快等同时，带来更早的下地活动时间，减少了因长期卧床带来的泌尿系感染、肺部感染等并发症(见表2)。这些积极的围手术期措施，有力降低了围手术期不良反应的发生，这也是两组并发症发生率有显著差异的原因；结合微创术式的ERAS模式有益于患者早期下地锻炼，缩短住院时间，实现早期康复。

综上所述，结合微创通道下腰椎减压融合术的ERAS模式，具有住院时间短、术后并发症少、恢复快、缓解术后疼痛等特点，能够有效减少手术对患者心理应激，减少住院费用，缩短平均住院时间，使医疗资源的配置获得优化，对患者术后快速康复起到了重要作用。