脊柱结核患者下肢运动或感觉缺陷的早期预测因素及手术疗效

徐红辉，宋建东，李停，李海东，魏兵，华寒冰

(1.湖北省中西医结合医院，湖北武汉 430015；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉 430022；3.襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳 441021)

结核病是严重的公共卫生问题，骨关节结核是常见的肺外结核类型，其中50%为脊柱结核[1]。除结核中毒症状外，脊柱结核典型的表现为运动时疼痛、背部局部畸形、压痛等，易导致机体相应节段神经损伤，出现神经功能受损的症状，下肢运动或感觉神经受累发生率约为12.5%～100%，严重者可导致截瘫，影响患者的生活质量[2-3]。目前对脊柱结核患者下肢运动或感觉缺陷(limb movement or sensory defect,LMSD)的早期预测因素研究较少见报道。为此，本研究选择2010年1月-2018年1月在本院就诊的脊柱结核患者作为研究对象，探讨LMSD发生的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有结核病史或结核病接触史，存在结核中毒症状，存在脊柱结核的症状体征、实验室及影像学改变，符合脊柱结核的诊断标准[4]；②患者病历资料完整，可供分析。排除标准：①脊柱肿瘤或术后病理证实为非结核病者；②重要资料缺乏，无法完成统计分析者。共纳入患者213例，年龄36～74岁，中位年龄43.1岁。

1.2 研究方法

LMSD诊断标准[5]：下肢存在麻木、疼痛、双足欠温、蚁行感、袜套感、痛温觉减弱等表现，患者主诉或观察到下肢无力、站立不稳、跛行、不能行走、卧床等运动障碍表现，神经电生理检查下肢运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MCV)、感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)。翻阅患者病历资料，记录其临床症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果和治疗方式，根据手术前后血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、放射学结果、骨融合和神经检查结果评估其手术效果，治疗前和末次随访时采用ODI指数和视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)对患者的功能障碍和疼痛进行评估，ODI由10个问题组成，ODI指数=实际得分/最高分×100%，指数越高说明功能障碍越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学数据处理，计数资料采用率或百分比表示，采用x2检验，连续变量采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行检验，采用多因素Logistic分析评价临床病理特征与LMSD风险之间的相关性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征分析

213例患者中，有109例存在LMSD症状，发生率51.17%。单因素分析显示，LMSD和非LMSD组患者的年龄、性别、病情恶化、神经根痛、行走困难、麻木、感觉减退等资料的分布情况相比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；见表1。

表1 有无LMSD患者临床特征分析

2.2 影像学特征分析

有无LMSD患者的影像学检查结核位置、脊髓受压情况存在统计学差异(P<0.05)，椎体节段、累及椎间盘间隙、椎旁脓肿、脊髓硬膜外脓肿、病理性骨折等情况均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 有无LMSD患者影像学特征相比较

2.3 影响LMSD发生的多因素分析

对单因素分析P<0.05的自变量赋值：年龄：<45岁=0，45～59岁=1，≥60岁=2；性别：女=0，男=1；病情恶化：否=0，是=1；结核位置：颈椎=0，胸椎=1，腰椎=2，颈椎+胸椎=3，胸腰椎=4；脊髓受压：否=0，是=1；脊髓硬膜外脓肿：否=0，是=1。以是否发生LMSD为应变量，将赋值后的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，年龄≥60岁(vs <45岁)、病情恶化、脊髓受压是LMSD的风险因素(P<0.05)，胸椎结核(vs 颈椎结核)是LMSD的保护性因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响LMSD发生的多因素分析

2.4 外科治疗结果

213例患者中，186例接受外科手术治疗，其中11例接受前路清创术治疗，162例接受了前路清创、植骨、内固定和/或内固定治疗，13例患者行后路清创、植骨和内固定术；平均手术时间为(3.92±1.47)h，平均失血量为(863.23±302.74)mL；平均住院时间(20.48±4.92)d。术后无刀口感染和窦道形成；术后血沉恢复正常时间(13.08±6.74)周。末次随访时(2019年7月为截止日期)，所有植骨患者均实现融合，未发现骨不连、假关节形成和内固定失败，末次随访时，患者后凸角、ODI指数、VAS评分均显著低于术前(P<0.05)。见表4。

表4 患者术前、末次随访时后凸角、ODI和VAS相比较

3 讨论

本研究结果显示，脊柱结核可感染<45岁、45～59岁和≥60岁等各个年龄组，以<45岁为多见，中位年龄为43.1岁，表明脊柱结核以青年患者为主要发病人群，与有关研究[6]一致。Turgut等[7]研究显示，下肢无力是脊柱结核的常见症状，约占全部患者的69%。患者出现下肢神经功能障碍时，常提示出现脊髓或神经根压迫，因此应重视对下肢神经功能障碍的诊断及对其风险因素的控制。

结核杆菌感染脊柱后可造成脊柱骨质、椎间盘破坏，并可进一步累及周围附件及椎旁肌肉，引起病变组织变性、坏死，病灶本身的炎症反应、坏死组织的占位性效应、骨质破坏后凸畸形导致的椎管容积减少等均损伤神经节段，出现神经功能受损。但在本研究中，未观察到LMSD和非LMSD患者椎间盘间隙受累、椎旁脓肿、脊髓硬膜外脓肿或病理性骨折等存在差异，但2组患者脊髓受压存在差异，结果与Dunn等[8]研究一致。本研究观察到年龄≥60岁是LMSD的风险因素，考虑随着年龄增加，骨质疏松发生率增加，老年患者骨密度低于年青患者，结核杆菌感染的患椎易引起椎体塌陷和椎间孔狭窄，进而发生神经压迫。本研究观察到与颈椎结核相比较，腰椎结核不是LMSD的风险因素，而胸椎结核是LMSD的保护性因素，考虑与颈椎运动范围较大，患者进行中至剧烈活动时颈椎易受到破坏发生脊髓损伤有关，而腰椎结核感染易引发腰椎神经根压迫。与颈椎和腰椎相比较，胸椎活动范围较小，胸部神经根压迫常引发的症状为肋间神经痛。本研究结果显示，症状恶化和影像学表现脊髓压迫是LMSD的风险因素，结果提示，对此类患者应尽早给予诊治。

脊柱结核的手术治疗可清除结核病灶、解除或预防神经根、脊髓的压迫性损害，并纠正脊柱畸形，维持脊柱稳定性。前路病灶清除、植骨、内固定术可方便、快捷地清除病灶中脓、坏死组织及增生的肉芽组织，适用于大部分脊柱节段结核病变。本研究中有162例接受前路手术，均获得良好效果[9]。有研究[10]显示，前路胸腔镜手术可有效治疗胸椎结核，内镜下微创手术可快速缓解疼痛，预防进一步椎体塌陷和后凸，是安全有效的技术。本研究未纳入内镜下微创手术患者，对其疗效尚需要进一步收集病例研究探讨。

综上所述，本研究结果显示，年龄、病情恶化、结核位置和脊髓压迫是LMSD的风险因素，对此类人群应采取适当的治疗方案，防止病情恶化。