双胎妊娠并发脐带缠绕打结6例临床分析

刘秀武 卞燕 罗金英

近年来，随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率明显提高，发生率占总妊娠数的3%～4%[1-2]。双胎妊娠分为双绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊膜囊双胎和单绒毛膜单羊膜囊双胎。单绒毛膜单羊膜囊（monochorionic monoamniotic，MCMA）双胎是双胎妊娠的一种特殊类型，是一种较少见的单卵双胎妊娠，约占单卵双胎的1%～5%[3]。两胎儿共有1个胎盘，共存于1个羊膜腔内，两胎儿在活动过程中脐带极易相互缠绕，扭转、绞索，形成真结，严重者会发生胎儿生长受限甚至胎死宫内。本文通过回顾性分析2015 年 6 月—2019 年 12 月于某三级甲等妇幼专科医院分娩的6例双胎妊娠并发脐带缠绕打结的临床资料及妊娠结局，旨在为预防和降低双胎新生儿并发症的发生率和提高其生存质量提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月1日—2019年12月31日在某三级甲等妇幼专科医院产科分娩的6例双胎妊娠并发脐带缠绕打结产妇的临床资料。包括产妇年龄、孕次、产次、孕周、产前超声结果、手术指征、羊水情况、脐带情况、新生儿出生体质量、新生儿性别、Apgar评分、是否胎儿窘迫、死胎以及新生儿重症病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住情况。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 双胎妊娠及绒毛膜性判定 采用仪器预设的胎儿检查程序，按照国际妇产超声学会发布的双胎妊娠早中期超声检查规范进行超声检查，检查结果提示双胎妊娠[4]。妊娠6～9周早孕超声通过孕囊数目进行绒毛膜性的判断，妊娠10～14周NT彩超通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性[5]。单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠中期的超声诊断标准为：只有1个胎盘，双胎间没有可见的膜性分隔，两胎儿性别一致、周围均有足够羊水环绕且活动均不受限，在分娩后尚应通过检查胎盘胎膜情况进一步确诊。

1.2.2 脐带缠绕打结的诊断 超声检查仍然是脐带缠绕、真结等脐带异常重要的诊断手段。凡超声检查发现等号状或麻花状的脐带声像图并集中成团，配合彩色多普勒发现紊乱的脐带血流图时，可高度怀疑脐带真结[6]。显示两个胎儿脐带互相缠绕，在成团的脐带中，多普勒超声同时检测到两个不同心率的脐动脉频谱，提示双胎脐带缠绕，于产后进行确诊。

2 结果

2.1 一般情况

2015年6月1日—2019年12月31日本院产科共收治单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠分娩22例，其中并发脐带缠绕并打结6例，其发生率27.3%，均为剖宫产手术终止妊娠。孕妇年龄平均（26.7±5.5）岁，分娩孕周平均（34.7±1.9）周，A胎儿出生体质量平均（2 063±320）g，B胎儿出生体质量平均（1 977±425）g。所有活产新生儿的出生1、5、10 min Apgar评分均为10分。产前超声有5例发现单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠，1例未行绒毛膜判定检查，产后检查确诊。见表1。

表1 6例双胎妊娠并发脐带缠绕打结的一般情况

2.2 妊娠结局和新生儿预后

6例双胎妊娠并发脐带缠绕者，5例为早产，2例脐带过长，2例羊水Ⅲ°浑浊，2例产前出现胎心监护或血流异常。11个活产新生儿中，9个新生儿因早产入住新生儿高危观察室，2个新生儿因气促入住新生儿科，1例在妊娠32周时发现双胎之一死胎。见表2。

表2 6例双胎妊娠并发脐带缠绕打结的妊娠结局和新生儿预后

3 讨论

3.1 双胎脐带缠绕的相关因素和围产结局

脐带是连接胎儿与胎盘的组织器官，是母体与胎儿进行物质交换的重要纽带，脐带异常包括脐带绕颈、脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带扭转、脐带附着异常以及脐血管数目异常等，是发生率较高的并发症[7]。MCMA因2个胎儿在1个羊膜囊内相互活动，脐带易发生相互缠绕、扭转、绞索，形成真结，脐带缠绕是单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠所特有的并发症，极易导致死胎、死产和新生儿死亡，是双胎围产儿死亡的重要原因之一，但其发生率文献报道不一。Jha等[8]研究发现单绒毛膜单羊膜囊双胎的脐带缠绕率可高达70%。邵长春等[9]对单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠17例临床分析研究发现脐带缠绕出现于所有病例中。本文6例双胎病例在剖宫产过程中只见1个羊膜囊，胎儿间并无羊膜间隔，共用1个胎盘及绒毛膜，双胎儿的性别均是一致的，临床上均可诊断MCMA。但本文双脐带缠绕并打结发生率为27.3%，低于既往报道[8-9]，但明显高于单胎妊娠中脐带真结的发生率约为1%[10]，6例病例中4例双脐带缠绕后打结1个，1例两脐带缠绕后两条脐带各打1个真结，1例两条脐带缠绕呈麻花状并打一中国结，实为罕见。因脐带真结临床较少见，是脐带走行异常或脐带过长在宫内形成环套，胎儿活动穿越环套所致，易引起胎儿宫内窘迫，严重者可致胎死宫内。6例中有2例是脐带过长，其中1例更是出现打“中国结”的现象，虽然是双胎妊娠，但这与单胎妊娠过程中易发生脐带真结的产科因素之一脐带过长相似。导致单绒毛膜单羊膜囊双胎围产期死亡原因的50%～65%为脐带缠绕[11]。且新生儿窒息也是双胎妊娠最常见的不良妊娠结局之一[12]。本文6例MCMA中除其中1例32周到本院首次产检发现B胎儿死亡，余5例孕33～38周剖宫产分娩，5个新生儿出生结局良好，随访至出生42 d，体检一般情况良好。

图1 脐带缠绕打结

3.2 MCMA的早期超声诊断和孕期管理

早孕期可根据妊娠囊、羊膜和卵黄囊的数目来判断双胎妊娠的绒毛膜性和羊膜性。对于MCMA目前认为最佳的诊断时机为孕11～14周，诊断标准：只有1个胎盘，双胎间没有可见的膜性分割，两胎儿性别一致、周围均匀足够羊水环绕且活动均不受限[13]。MCMA双胎妊娠属于单绒毛膜双胎妊娠的特殊类型，有较高的围产儿发病率和死亡率，一旦诊断为MCMA，应在孕期严密监护，及时终止妊娠。本文6例MCMA病例2例在孕早期诊断单绒毛膜双胎妊娠，但其中1例孕32周前未进行羊膜性判断，孕32周转至本院产检是发现双胎之一死胎。其余4例分别在孕13+3周、15周、18周和23周诊断MCMA双胎，5例产妇均在本院规范定期产检，严密监护，充分告知MCMA双胎妊娠存在发生不可预测的胎儿死亡风险，总体新生儿预后良好。

3.3 终止妊娠时机和分娩方式

MCMA是双胎妊娠的一种特殊类型，相较于单胎妊娠，双胎妊娠更容易发生不良妊娠结局（如双胎输血综合征、胎儿畸形、呼吸窘迫综合征等）或妊娠期并发症（如早产、妊娠期高血压疾病、脐带缠绕等）[13]。终止妊娠的时机不仅要考虑产妇的相关风险，又要考虑胎死宫内的风险，寻找最佳的平衡点，让母儿有良好的结局是产科工作的难点。2015年我国双胎妊娠临床处理指南建议，单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以孕32～34周为宜，但也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周。本文6例MCMA病例的分娩方式均选择剖宫产终止妊娠，其中5例在孕33～35周、1例孕38周终止妊娠。分娩的11个活产新生儿出生结局良好，随访至出生42 d，体检一般情况良好。

综上所述，MCMA双胎妊娠虽然罕见，脐带缠绕的发生对围产儿存在影响，应在孕早中期超声检查时确定双胎绒毛膜性和羊膜性，对于MCMA双胎应警惕脐带缠绕、打结的发生。孕期应严密监测胎心胎动的情况，适时终止妊娠，以改善母儿结局。