山东省新型冠状病毒肺炎诊疗专家共识

山东省新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组

山东省卫生健康委员会于2020年1月成立了山东省新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组，对山东省新型冠状病毒肺炎患者进行临床救治与会诊。专家组根据山东省758例新型冠状病毒肺炎患者的救治经验，结合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，编写了《山东省新型冠状病毒肺炎诊疗专家共识》。

一、流行病学特点

(一)传染源。

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。

(二)传播途径。

经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

二、临床特征与诊断

(一)临床特征。

1.临床表现

基于目前的流行病学调查，潜伏期1～14 d，多为3～7 d。

以发热为主要表现，其次为干咳、乏力，可伴有流涕、咽痛、胸闷、呕吐和腹泻等症状。部分患者症状轻微，少数患者甚至无症状和(或)无肺炎CT表现。老年人及罹患糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性基础疾病者感染后易发展为重症。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能损伤等。进展至重症的时间约为8.5 d。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，死亡患者多见于老年人和罹患慢性基础疾病者。

2.影像学表现

(1)肺部X线平片：病变早期胸部平片多无异常发现。普通型患者双肺中外带和胸膜下的斑片状阴影。重型患者双肺多发实变影，部分融合成大片状实变。危重型患者双肺弥漫性实变阴影，呈“白肺”表现。

X线平片推荐用于危重症患者以及确诊患者的复查、随访，不适用于首诊患者的筛查。

(2)胸部高分辨率CT(HRCT)：HRCT为首诊影像学检查方法，大部分患者在发病5 d左右胸部HRCT显示有肺部改变。早期HRCT表现：双肺多发斑片状磨玻璃影，多沿支气管血管束和胸膜下分布，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈“铺路石征”，部分磨玻璃影有“反晕征”。进展期HRCT表现：早期病灶进展扩大及有多发新病灶出现，双肺可见磨玻璃影、实变影、结节影等多种性质病变共存；早期病灶内出现大小、程度不等的实变，有结节和晕征，实变病灶内可见空气支气管征；早期磨玻璃影或实变影也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不完全沿支气管血管束分布。重症期HRCT表现：双肺弥漫性实变，密度不均，其内空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃影表现，双肺大部分受累时呈“白肺”表现，叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，并少量胸腔积液。恢复期HRCT表现：绝大多数患者表现为病灶范围缩小，密度逐渐降低，病灶数量减少，磨玻璃影可完全吸收，部分患者可见纤维化索条影；肺部CT可作为出院参考依据，出院2～4周复查CT，进一步明确吸收情况及后遗改变。

建议确诊患者动态观察胸部CT影像，轻症患者5～7 d复查，较重患者3～5 d复查，对于重症患者要根据病情进行个性化检查。

3.实验室检查

(1)一般检查：发病早期患者外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝功能异常，乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白升高；部分危重患者可见肌钙蛋白升高。多数患者C反应蛋白、血沉升高，降钙素原正常。严重者多有白蛋白降低，D-二聚体、乳酸升高，外周血淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞进行性减少，以及电解质紊乱、酸碱失衡等。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子升高，如IL-6、IL-8等。

(2)病原学及血清学检查：①病原学检查。釆用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸；检测下呼吸道标本更加准确，标本采集后应尽快送检。②血清学检查。新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3～5 d开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

(二)诊断标准。

1.疑似病例

结合下述流行病学史和临床表现综合分析。有流行病学史中的任意一项且符合临床表现中任意2项，或无明确流行病学史但符合临床表现中的3项，均诊断为疑似病例。

(1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。

(2)临床表现：①发热和(或)呼吸道症状；②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数正常或减少。

2.确诊病例

疑似病例同时，具备下述病原学或血清学证据之一者：

(1)实时荧光反转录PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

(2)病毒基因测序发现与已知的新型冠状病毒高度同源；

(3)血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。

(三)鉴别诊断。

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、严重急性呼吸综合征冠状病毒等其他已知病毒性肺炎，以及支原体肺炎、衣原体肺炎和细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎等结缔组织疾病引起的肺间质性病变和机化性肺炎等鉴别。

(四)临床分型。

1.轻型

临床症状轻微，影像学检查未见肺炎表现。

2.普通型

具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。

3.重型

符合以下任意一项者：

(1)出现气促，RR≥30次/min；

(2)在静息状态下，SpO2≤93%；

(3)PaO2/FiO2≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

肺部影像学显示24～48 h病灶明显进展>50%者按重型管理。

4.危重型

符合以下任意一项者：

(1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

(2)出现休克；

(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

(五)临床监测。

每天动态监测患者临床表现、生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态。

对所有患者动态监测指末血氧饱和度，有胸闷气短者及时进行血气分析，观察PaO2/FiO2。

对于重症及危重症患者，及时进行血气分析；血常规、电解质、C反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶、凝血功能、血乳酸等，每2 d至少检测1次；肝功能、肾功能、血沉、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3 d至少检测1次；胸部影像学检查，通常情况下每2 d检查1次。

对于ARDS患者，建议常规行床旁心肺超声检查，观察其心脏和血管外肺部液体的参数。

三、治疗

(一)抗病毒治疗。

山东省新型冠状病毒肺炎患者临床大多应用α-干扰素(500万U，雾化吸入，每日2次)、洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg，每次2片，每日2次)、利巴韦林(500 mg静脉输注，每日2或3次)、阿比多尔(200 mg，每日3次)、羟氯喹(200 mg，每日3次)。但所有抗病毒药物都不具备特效。

(二)轻型和普通型患者治疗。

1.轻型患者

由于肺内无肺炎表现，主要采用对症支持治疗，同时应用抗病毒药物。

2.普通型患者

在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中，根据RR、血氧饱和度、PaO2/FiO2区分普通型与重型患者。但在临床实践中并无绝对界限。山东省在救治新型冠状病毒肺炎过程中将普通型分为普通型(稳定)、普通型(进展)，同时总结了普通型进展为重型的危险因素，包括：

(1)年龄>60周岁；

(2)合并严重慢性基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病等)；

(3)外周血淋巴细胞持续性降低；

(4)胸部CT影像显示病变范围快速扩大；

(5)持续高热；

(6)应用经鼻高流量氧疗(HFNC)PaO2/FiO2改善不明显；

(7)血乳酸进行性升高；

(8)D-二聚体进行性升高。

如果以上危险因素较多，有显著进展为重型、危重型的风险，需要采用更积极的治疗措施：

(1)短疗程糖皮质激素治疗，甲基强的松龙40～80 mg/d、强的松30～60 mg/d等；

(2)丙种球蛋白15～20 g/d，静脉输注3～5 d。

(三)重症与危重症患者脏器功能支持治疗。

危重型患者应尽早收入ICU治疗。

1.治疗原则

在对症支持治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。重症患者的管理模式至关重要，采取感染科、呼吸科、重症医学科、中医科等专家共同制定治疗方案，由重症医学科主任负责，综合ICU医师、护士实施的管理模式。

2.临床预警

重型患者需要进行生命体征、血氧饱和度、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要检测血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析以及心电图和胸部影像学。

3.病情严重程度的动态评估与识别

(1)动态评估患者病情严重程度，及时调整治疗策略。当患者鼻导管或面罩吸氧无法改善低氧血症(SpO2≤93%)或呼吸窘迫(RR≥30次/min)，需进一步应用高级呼吸支持，包括经鼻高流量氧疗或无创机械通气(NIV)，并尽早评估是否需要转入ICU治疗，随时评估是否需有创机械通气，避免延误。推荐应用床旁超声动态评估肺部病变程度、容量状态等。

(2)立即对急性呼吸窘迫患者进行补氧治疗，当常规补氧治疗无效时，应识别是否出现严重的低氧性呼吸衰竭。通过面罩及储氧氧气袋吸氧(流速>10 L/min，FiO2>60%)，患者仍出现持续呼吸频率增加(>30次/min)及低血氧状态(SpO2<90%或血氧分压>60 mmHg)，应考虑为低氧性呼吸衰竭。

4.呼吸支持

(1)HFNC：在传统氧疗支持下，SpO2仍难以维持93%以上，RR增快，即PaO2/FiO2为200～300 mmHg患者首选HFNC。

(2)NIV：PaO2/FiO2为150～200 mmHg患者初始选择NIV治疗，NIV初始参数设置为吸气相气道正压8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼气相气道正压5～8 cmH2O、FiO2100%。NIV观察2 h，如果Vt>12 mL/kg，立即停止NIV改为气管插管有创机械通气。

(3)有创机械通气：PaO2/FiO2<150 mmHg以及初始实施HFNC或NIV治疗达到气管插管有创机械通气标准患者，建议应用可视喉镜实施气管插管。按照ARDS有创机械通气流程采用肺保护性通气策略。有创机械通气设置：初始设置Vt为6 mL/kg(理想体质量)，Vt设定后在行机械通气时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30 cmH2O以下，若平台压>30 cmH2O，需按照1 mL/kg速度逐步降低Vt，直至吸气平台压<30 cmH2O或Vt降低至4 mL/kg。为保证患者安全，建议初始FiO2先设定为100%，待患者呼吸衰竭程度明确后，根据氧合情况，选择合适的FiO2及呼气末正压通气(PEEP)将SpO2维持在88%～95%。

(4)肺复张治疗：对于实施肺保护性通气策略的有创机械通气患者FiO2>50%才可达到氧合目标时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做肺可复张性评估。将呼吸机的PEEP从基础值增加至15 cmH2O，15 min后评价PaO2/FiO2是否改善、PaCO2是否下降、肺顺应性是否改善，满足上述任意2项即可认为肺具有可复张性。

(5)俯卧位通气：主要用于治疗早期中重度ARDS(PaO2/FiO2<150 mmHg)。俯卧位通气与肺保护性通气策略联合可能有相互叠加作用，应尽量延长俯卧位通气时间(>12 h/d)。对于影像学渗出部位泛围较大患者，无论是否应用有创呼吸机，建议应用俯卧位通气。

(6)体外膜肺氧合(ECMO)：当肺保护性通气策略和俯卧位通气效果不佳，在除外禁忌条件下，在FiO2>90%时PaO2/FiO2<80 mmHg持续3 h以上或气道平台压>35 cmH2O，应尽早评估实施ECMO。推荐选择VV-ECMO模式。

5.循环支持

(1)遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，出现血流动力学不稳定状态时应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克。

(2)选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐有创血流动力学监测，条件许可时，超声多普勒监测应予以积极采用。

(3)在容量管理上，应当保持满足组织灌注的最低血容量，避免容量过负荷，加重肺损伤。必要时，使用去甲肾上腺素。

6.加强液体管理

ARDS患者应采用限制性液体管理策略，建议应用白蛋白提高胶体渗透压，维持血清白蛋白≥40 g/L，可采用大剂量利尿剂利尿脱水，必要时应用连续性肾脏替代治疗。

7.血液净化治疗

对有过度炎症反应的危重患者，应尽早考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。尿量持续12 h以上低于0.5 mL/(kg·h)，应采用肾脏替代治疗。

8.营养支持治疗

尽早启动肠内营养，不建议早期单独使用肠外营养或补充性肠外营养联合肠内营养。在无生命危险的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养，目标喂养量25～30 kCal/(kg·d)。

9.其他

使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡；关注深静脉血栓形成风险，酌情抗凝治疗；加强心理疏导，防治焦虑恐惧。

10.转出ICU标准

患者呼吸衰竭纠正，血流动力学及组织灌注稳定，器官功能无明显障碍，不需要器官支持治疗，可考虑启动转出ICU程序。

(五)中医救治方案。

本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，由时疫湿邪所致。寒湿疫邪多从口鼻而入，郁闭肺气；继则郁而化热，湿热交结，疫毒闭肺；甚则热入营血，乃致内闭外脱；病久耗气伤阴，出现肺脾气虚之证。根据目前掌握的资料，中医药可改善症状、缩短病程，避免由普通型向重型转化的风险。中西医联合救治还可降低重型和危重型患者病死率。推荐中医药尽早、全程参与。

1.医学观察期

临床表现乏力伴胃肠不适者，推荐采用藿香正气胶囊(丸、水、口服液)；临床表现乏力伴发热者，推荐采用连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、复方银花解毒颗粒等。

2.临床治疗期

(1)清肺排毒汤：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。基础方剂：麻黄9 g、炙甘草6 g、杏仁9 g、生石膏15～30 g(先煎)、桂枝9 g、泽泻9 g、猪苓9 g、白术9 g、茯苓15 g、柴胡16 g、黄苓6 g、姜半夏9 g、生姜9 g、紫苑9 g、冬花9 g、射干9 g、细辛6 g、山药12 g、枳实6 g、陈皮6 g、藿香9 g。

(2)轻型：①寒湿郁肺证，推荐处方：生麻黄6 g、生石膏15 g、杏仁9 g、羌活15 g、葶苈子15 g、贯众9 g、地龙15 g、徐长卿15 g、藿香15 g、佩兰9 g、苍术15 g、云苓45 g、生白术30 g、焦三仙各9 g、厚朴15 g、焦槟榔9 g、煨草果9 g、生姜15 g。纳呆者加砂仁6 g、内金9 g，恶寒重者加桂枝6 g。推荐中成药三拗片。②湿热蕴肺证，推荐处方：槟榔10 g、草果10 g、厚朴10 g、知母10 g、黄苓10 g、柴胡10 g、赤芍10 g、连翘15 g、青蒿10 g(后下)、苍术10 g、大青叶10 g、生甘草5 g。口干者加沙参12 g、石斛12 g，腹胀者加木香9 g、陈皮12 g。

(3)普通型：①湿毒郁肺证，推荐处方：生麻黄6 g、苦杏仁15 g、生石膏30 g、生薏苡仁30 g、茅苍术10 g、广藿香15 g、青蒿草12 g、虎杖20 g、马鞭草30 g、干芦根30 g、葶苈子15 g、化橘红15 g、生甘草10 g。发热重者加羚羊粉0.6 g研粉内服，腹胀者加木香9 g、陈皮12 g，便秘者加生大黄6 g(后下)。②寒湿阻肺证，推荐处方：苍术15 g、陈皮10 g、厚朴10 g、藿香10 g、草果6 g、生麻黄6 g、羌活10 g、生姜10 g、槟榔10 g。纳呆者加内金9 g、砂仁6 g，便溏甚者加薏苡仁30 g、炒白术15 g。

(4)重型：①疫毒闭肺证，推荐处方：生麻黄6 g、杏仁9 g、生石膏15 g、甘草3 g、藿香10 g(后下)、厚朴10 g、苍术15 g、草果10 g、法半夏9 g、茯苓15 g、生大黄5 g(后下)、生黄芪10 g、葶苈子10 g、赤芍10 g。发热重者加羚羊粉0.6 g研粉内服，黄痰多者加金银花30 g、芦根15 g。推荐中成药蒲地蓝消炎口服液、蓝芩口服液、痰热清注射液、喜炎平注射剂、热毒宁注射液、血必净注射剂。②气营两燔证，推荐处方：生石膏30～60 g(先煎)、知母30 g、生地30～60 g、水牛角30 g(先煎)、赤芍30 g、玄参30 g、连翘15 g、丹皮15 g、黄连6 g、竹叶12 g、葶苈子15 g、生甘草6 g。吐血、衄血甚者加大蓟15 g、小蓟15 g，口干者加沙参15 g、麦冬12 g。推荐中成药喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。

(5)危重型：内闭外脱证，推荐处方：人参15 g、黑顺片10 g(先煎)、山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5～10 g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5～10 g和芒硝5～10 g。推荐中成药血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。

(6)恢复期：①肺脾气虚证，推荐处方：法半夏9 g、陈皮10 g、党参15 g、炙黄芪30 g、炒白术10 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g(后下)、甘草6 g。口干舌燥者加玉竹15 g、石斛15 g、山药15 g。推荐中成药肺维康颗粒、肺得宁合剂、参芪扶正注射液。②气阴两虚证，推荐处方：南北沙参各10 g、麦冬15 g、西洋参6 g、五味子6 g、生石膏15 g、淡竹叶10 g、桑叶10 g、芦根15 g、丹参15 g、生甘草6 g。自汗者加浮小麦15 g，寐差者加炒酸枣仁18 g。

3.调养期

推荐采用玉屏风散或金水六君煎加减，黄芪18 g、党参12 g、炒白术15 g、防风9 g、茯苓12 g、熟地黄12 g、半夏9 g、陈皮6 g、当归9 g。脾虚便溏者加白扁豆15 g、山药15 g，寐差者加炒酸枣仁18 g。推荐中成药肺维康颗粒、百令胶囊、金水宝片。

(六)出院患者随访与康复管理。

对于符合出院标准的痊愈患者，按规定在指定地点继续隔离观察14 d；患者回到家庭居所，仍需要完成居家休息2周；根据定点医院给出的复诊计划与康复指导处方，完成2～4周随访；定点医院会同康复医疗机构，为重型、危重型出院患者提供肺功能损害评估，制定合理的呼吸康复计划并予以康复治疗。如再次出现核酸检测阳性，需要至属地定点医院或发热门诊及隔离病房检查与观察。

定点医院、疾病控制部门、康复医疗机构、基层医疗机构应协同完成出院患者的随访与康复管理。

(本共识由董亮、王春亭、王锡明、张伟、周生余、雷杰、韩辉、丁士芳执笔)

山东省新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组

组 长:董亮 王春亭

副组长:王锡明 张伟

成 员:宁康 徐玉荣 王晓芝 李玉 于文成 张兴彩 邢全台 宋修光 丁士芳 陈晓梅 孙运波

孙文青 孔立 耿海 王武章 孙恩华 卢志明 邓云峰 李卫光 韩辉 周生余

注：董亮、李玉、邢全台、丁士芳、陈晓梅、孙恩华、韩辉、周生余(山东大学齐鲁医院)，王春亭、王锡明、卢志明、李卫光(山东第一医科大学属省立医院)，宁康(山东第一医科大学第一附属医院)，张伟、张兴彩、孔立(山东中医药大学附属医院)，徐玉荣、孙文青、王武章、邓云峰(山东省胸科医院)，雷杰(山东省疾病预防控制中心)，于文成、孙运波(青岛大学附属医院)，宋修光(济南市传染病医院)，耿海(潍坊市人民医院)，王晓芝(滨州医学院附属医院)。