老年肿瘤患者PICC置管的护理

王英华，由彩霞

（大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连）

0 引言

随着我国人口老龄化趋势的不断加剧以及饮食、环境的改变，恶性肿瘤的发生率呈逐年上升趋势[1]。治疗多以根治性手术为主的综合性治疗，术后需进行多周期、长时间的化疗[2]。传统的化疗主要是经过外周浅表静脉注入相关药物。但多数老年肿瘤患者术后消化吸收功能欠佳以及恶性肿瘤消耗等导致外周循环相对不足、血管充盈差，外周静脉穿刺难度较大。反复穿刺给患者造成巨大痛苦，严重影响患者的生活质量和穿刺的顺利实施。因此，建立一个长期有效的静脉通道对老年肿瘤化疗患者尤为重要。经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）为长时间、多周期化疗患者提供了一条减轻痛苦、增加舒适度的给药途径。

PICC是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其导管尖端位置在上腔静脉下右心房入口处。PICC具有安全性高、操作容易、创伤小、留置时间长等特点，从而在长期静脉给药、肿瘤化疗、肠外营养等临床护理中广泛应用[3]。但PICC长期留置可引起导管堵塞、导管脱出、穿刺点渗血以及导管相关性感染等相关并发症[4]，影响患者的治，给患者带来经济负担及躯体痛苦。因此，我们收集我院胃肠肿瘤科131例PICC置管患者数据，针对置管相关并发症进行原因分析，提出相应护理措施，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2017年6月至2018年6月于大连医科大学附属第二医院肿瘤一科规律进行化疗，并行PICC置管的60岁以上胃肠道恶性肿瘤患者71例，其中男性46例，女性25例，年龄60-79岁，平均年龄73岁。

1.2 导管类型

美国巴德公司生产的单腔4Fr三向瓣膜式PICC导管。

1.3 置管方法

PICC置管过程严格遵循无菌原则，由同一经验丰富的护师完成。本次所收集病例所用置管均为同一公司生产的同等型号产品。置管后由经过专业训练的护理人员进行PICC置管护理，并记录置管相关并发症发生情况。

1.4 结果

置管后发生导管堵塞6例；导管脱出2例；穿刺点渗血3例；导管相关性感染3例。

2 PICC置管的护理

2.1 PICC置管前焦虑的心理护理

焦虑是PICC置管前的常见心理反应[5]。因PICC置管属有创操作，多数患者对相关医疗知识匮乏，从而术前易产生焦虑、恐惧感。尤其老年患者，多数患有慢性疾病，长期住院，与外界沟通能力欠佳，情绪稳定性差、自我控制力降低，更易出现焦虑情绪。且PICC置管后需进行长期的后期维护，给患者造成心理负担。个别患者本身患有焦虑症或为敏感体质，对疼痛耐受能力差。因此加强PICC置管前的心理护理尤为重要。首先，加强对患者的人文关怀。尊重患者，让患者感受到自己的热心、细心、责任心，详细讲解操作的安全性、可靠性及实用性，消除患者顾虑；其次，好的心理指导能明显降低患者焦虑情绪，对患者进行正能量的暗示，增强患者战胜病魔的信心；协同家属给患者做思想工作，改善负面情绪。已有研究表明[6]，优质的心理护理可明显改善焦虑情绪，提高患者的置管依从性，为操作的顺利进行提供重要保障。

2.2 置管中护理

置管时选择合适体位，患者平卧于床一侧。操作前详细向患者解释操作过程，征得患者同意，减轻患者的紧张情绪。穿刺过程中严格遵循无菌术原则。置管过程中与患者保持良好的交流，并注意观察患者的身心变化，倾听患者的建议，及时予以调整，消除患者疑虑，以便更好的配合操作。对于老年患者，置管过程中需密切观察病情变化，以便尽早发现、诊治。另外，穿刺需尽量选择较细的导管和较粗直的血管[7]。

2.3 置管后护理

2.3.1 置管后健康宣教

①穿此后24小时避免穿刺手臂剧烈运动，尽量减少活动，防治导管脱出或损伤。手部进行握拳运动，以保持适当紧张度；②置管后保持穿刺部位干燥、清洁，避免感染；③洗澡前需将穿刺侧手臂以保鲜膜包裹后进行淋雨，且淋雨后需及时返回医院换药，避免汗液造成穿刺处的污染；④当导管内有血性液时，及时返回医院冲管，保持导管通常，避免导管阻塞；⑤定期返回医院对导管进行维护，并更换辅料。

2.3.2 PICC导管维护

①更换辅料及接头：置管后一般选用透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺点。穿此后第一天需注意观察穿刺点局部有无出血渗液等情况出现。导管置入的第一个24小时必须更换辅料。之后根据所选用辅料不同进行换药。透明敷贴7天更换1次，纱布型敷料2天换药1次。辅料被污染、弄湿等，需及时更换，每次换药需记录日期和时间。输液接头每7天更换1次；②冲管与封管：输液前以10mL生理盐水脉冲式冲管再输液，输液后以20mL生理盐水封管（注意脉冲冲管+正压封管）。

3 并发症及其护理

3.1 导管堵塞

导管堵塞是PICC留置过程中发生率最高的并发症, 并且随时间延长而增加[8]。老年肿瘤患者血液处于高凝状态。而且，营养状态欠佳，需长期输入脂肪乳剂、高糖等高浓度液体，容易导致药物沉积在管壁，若未能及时冲管可引起管腔堵塞。另外，导管被夹闭、打折、脱出移位或体位原因也可导致导管阻塞。一旦发生堵塞禁忌强行推注, 以防栓子脱落或导管破裂。对于血栓形成性堵塞,可用1:5000U尿激酶溶液1mL进行溶栓,保留30分钟以上,抽出溶液后再用生理盐水20mL反复冲管, 部分导管内血栓可溶解。掌握正确的冲封管技术,应用高浓度药物及血液制品时,每6-8小时用20mL生理盐水冲管一次, 输液结束后及时脉冲正压封管。

3.2 导管脱出

导管脱出的原因有患者穿刺侧肢体活动频繁, 且老年患者皮肤皱褶较多，容易造成贴膜固定不牢, 贴膜受潮边缘翘起、松动, 患者烦躁不安, 依从性差, 致导管自行脱出。上肢内收、外展时导管位置有一定改变,因此需选择合适的穿刺部位, 尽量避开肘窝，减少关节活动导致的导管移位。置管后妥善固定导管。每次换药时应向心性揭开贴膜，并注意妥善固定。

3.3 穿刺点渗血

PICC置管穿刺点处出现渗血、血肿，一般发生在穿刺后24-48 小时[9]，是穿刺后常见并发症之一[10]。原因为选择血管及穿刺不当、过度活动穿刺部位、以及凝血功能障碍的病人。术前需完善血常规及血凝常规检查，穿刺时避免直刺血管，穿刺后正确指导穿刺后压迫部位及时间，一般压迫穿刺点10-15 min。穿刺侧肢体3天内限制过度活动。如渗血较多及时更换辅料。必要时无菌纱布加压包扎, 并应用止血药物。

3.4 导管相关性感染

导管相关性感染是PICC置管后重要的并发症，多因老年肿瘤患者化疗后白细胞降低、免疫功能低下、且此类患者多合并其他慢性疾病，容易诱发感染。另外，医源性因素也可导致导管相关性感染的发生。因此，置管过程中需严格注意无菌观念；对于带管出院的患者需加强健康宣教及随访，并按时换药；一旦PICC留置患者出现高热、寒战症状需及时排除其他因素，留取血培养，必要时拔管做导管头端细菌培养[11]。

综上所述，PICC是一种操作方便、安全可靠的深静脉置管技术，留置时间长，减少反复穿刺，并可于导管内进行化疗药物以及高渗药物的输注[12]，是老年肿瘤患者的首选输液方法。严格执行操作规范，提高护理人员专业素质，加强健康宣教、导管护理、院外随访，及时预防、发现和处理各种并发症，延长导管留置时间，提高患者生存质量。