新型冠状病毒肺炎COVID-19疫情期手外伤急诊手术安置策略

张樱严，王雪芝，赵乐玥，丁可，傅育红

(无锡市第九人民医院，江苏 无锡)

0 引言

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要途径，潜伏期1-14d，多为3-7d，潜伏期也具有传播能力[1]。截止2020年2月28日24时疫情蔓延全国各省市，我国累计确诊新型冠状病毒肺炎患者79251例，疑似患者1418例，累计治愈39002例，累计死亡2835例。疫情的发展对手外伤患者的救治带来了巨大挑战。我院作为全国六大手外伤治疗中心之一，往年月手术量约为2200台，急诊手术约为900台，择期手术约为1300台，手术室作为直接接触患者伤口的场所，我们针对性加强疫情防控，若非特殊情况、无危及生命的择期手术一律不做。对于急诊手术我们采取了严格的防控措施，将部分无需住院的急诊手术处理前移至门诊手术室，尽量减少对中心手术室可能造成的污染。自2019年01月20日至2020年2月17日我院共完成急诊手术185例，其中门诊手术129例，收住入院57例。此期间急诊入手术室时体温在37.3°-37.7°的病人共3例，经过14天的医学观察，病情均正常。所有急诊手术无感染发生、无疫情扩散。

1 急诊患者安置

疫情期间，我院秉持着防止疫情扩散和保护医护人员安全的原则，重视预检分诊，对手外科患者进行快速有效的处理。流行病学调查方面，所有来院就诊的患者除了对其创伤情况进行评估外都在条件允许的情况下进行新型冠状病毒肺炎的筛查，仔细询问患者及陪同人员近期是否存在发热或者呼吸道症状，14d内是否有疫区经历或者接触确诊或疑似新型冠状病毒肺炎病人。常规进行血常规、胸部CT、CRP核酸检测，基本流程见图1。及时分辨轻症与急重症患者，根据患者伤情选择合适的手术室，减少人员的接触，做好防护与隔离措施，预防院内交叉感染。

2 急诊患者处理

急诊手外伤事发突然，软组织损伤的同时往往多伴有骨折、肌腱神经损伤、皮肤缺损，若不及时治疗易引发感染、功能障碍等并发症，多需急诊手术治疗。除严重创伤、污染严重、损伤进行性加重等危及生命及肢体功能，不及时手术不能达到稳定病情、阻止病情进展的情况外，均限期处理。

2.1 上报

疑似新型冠状病毒感染肺炎患者必须急诊手术时，按医务科规定流程执行。正常时间上报手术室麻醉科主任及护士长、医务科、院感科，夜间及节假日上报麻醉科主任及护士长和医院总值班，由总值班通知医务科、院感科。

2.2 术前准备

2.2.1 分诊转运

由分诊处讨论签字后送至中心手术室的患者及陪同人员均应佩戴一次性医用外科口罩，对于疑似患者采取三级防护（佩戴医院防护口罩，穿防护服、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等）。专车转运，用防渗透单保护转运车床，使用专用电梯，从专用同道出入手术室。缩短转运时间，减少与其他人员接触，转运设备均一用一消毒，用2000mg/L的含氯消毒液擦拭转运设备，防止交叉感染。急诊护理人员携带急诊手术患者检查结果交接单与手术室护士进行交接，并签字确认。由于急诊手外科病人来自全国各地，因求治心切，可能存在隐瞒病史的安全隐患，深挖病史很重要。故每个急诊病人都进行急诊、手术室护士、手术医生的三次把关，确认无误后实施手术。

2.2.2 手术间准备

单独设置疑似患者专用手术间，术前30min开启负压系统，使手术间负压维持在-5pa以下，手术间外挂牌警示，只进不出，杜绝人员参观。

2.2.3 用物准备

对于疑似新型冠状病毒肺炎的患者，手术前准备一次性手术包、一次性敷料、一次性手术衣，手术所需特殊器械（外来器械）备有两套，精简手术间用物，术中仪器物资准备满足基本手术需求即可。现有的临床经验和证据支持病毒传播途径包括气溶胶传播，而气管插管、吸痰、拔管、电刀使用等操作均会产生大量气溶胶，因此每个手术间至少准备两套吸引器，一套用于术中吸血及电刀产生的烟雾，另一套用于麻醉科吸取患者咽喉部分泌物，从而减少呼吸道分泌物的扩散[2]。

2.2.4 人员安排及防护

设室内外巡回护士各一名及相关手术人员，尽量减少手术人员，外巡回护士传递术中短缺物品应从缓冲间间接传递，避免室内外人员直接接触。手术间所有人员采取三级防护措施，手术医生、洗手护士达缓冲间外科洗手后穿着相关防护用品（一次性帽子、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、医用防护服、防护鞋套、无菌乳胶手套），规范着装后，再次手消毒进入手术间，按规范铺单，穿一次性防渗手术衣、戴无菌手套。参加手术的相关人员需填写手术参与登记表并备案。

2.2.5 麻醉管理

疫情期间，手外伤病人麻醉方式首选区域麻醉，尽量避免气管插管，防止气溶胶扩散。插管全麻病人在气管插管与呼吸回路之间防治一次性过滤器，以减少呼吸回路的污染。非全麻病人应全程佩戴医用外科口罩及以上防护级别的口罩[3]。

2.3 术中管理

术中尽量减少手术间门的开关次数，保持手术间和缓冲间的门处于关闭状态。各项操作轻柔准确，尽量减少对环境和物表的污染，一旦污染应随时处理。少量污染可用5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液清理，大量污染物可使用一次性吸水材料完全覆盖后用足量5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液作用30min以上清理，清理的污染物按医疗废物集中处理[4]。术中手术人员发生职业暴露，应立即采取应急处理，并根据意外职业暴露接触处理流程上报医院院感科部门，进行后续核酸检测和隔离治疗。术中需用拍片机、c形臂透视机等仪器设备时使用一次性保护套保护，防止交叉感染。

2.4 术后管理

2.4.1 手术人员离室

(1)在手术间内:①脱手术衣及外层手套；②手消毒；③戴新手套；④脱防护面屏；⑤手消毒；⑥松开靴套带子；⑦脱外层鞋套；⑧脱外层手套；⑨手消毒。

(2)进入缓冲间:①脱防护服及手套；②手消毒；③脱一次性手术帽；④手消毒；⑤脱医用防护口罩；⑥手消毒；⑦戴一次性手术帽；⑧戴外科口罩；⑨更换鞋。

(3)进入更衣室:沐浴更衣后离开。

2.4.2 器械处理

术后器械按照消毒-清洗-消毒的原则,先将器械置于5000mg/L的含氯消毒液浸泡15-30min后取出用双层黄色医疗废物袋扎紧，外贴2019-nocV标识，单独放置，供应中心及时收取，进行后续处理。

2.4.3 废弃组织处理

含有病原体的断端组织属于高危医疗废物，应当进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按照感染性废物收集处理[5]。冲洗后手术病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液搅拌浸泡1小时后倒入下水道，进入医院污水处理系统再次处理[6]。

2.4.4 手术间处理

关闭层流和送风，使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器密闭消毒2h或双模式过氧化氢机器人消毒机密闭消毒1h，手术间至少关闭2h以上，或开启层流机组运行至少30min以上以净化空气。地面使用2000mg/L～5000mg/L含氯消毒剂保持30min后清水拖地；手术台、器械台、麻醉机、操作台等表面使用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒剂保持10～30min后再清水擦拭。麻醉机内部管路回路卸下密封保存送供应室高压灭菌。负压手术间实施疑似或确诊病例患者手术后，通知层流工程技术人员，及时更换负压手术间高效过滤器。手术室行空气、地面和物品的消毒，处理完毕需与医院感控办联系，进行物表和空气采样检测，结果合格后才能使用[7]。

2.4.5 术后转运

术后患者实行双通道转运，疑似患者经专用隔离通道转运至隔离病房，转运人员采取三级防护，使用专车转运，转运完成后设备用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。普通患者由另一通道转运至普通病房。

2.4.6 参与手术人员术后管理

对于穿戴三级防护用品顺利完成手术，并规范脱、洗、消流程，全过程无意外职业暴露的手术人员，可申请免除隔离，否则应进行为期14d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医[8]。

3 手术原则

手术以抢救生命、控制出血、挽救肢体、减少感染为目的，遵循损害控制性手术理念，精简手术操作，对确诊或疑似病例不建议长时间的显微手术操作，缩短手术时间，尽量在90min内完成手术[8]。

4 防控培训及人员管理

疫情防控期间组织手术室一线人员参照《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》实时更进最新版本进行感控培训，在微信等交流群中及时通知院内各项工作流程。有研究表明，经历过应急事件和接受过相关应急事件培训的医护人员，在面对突发事件时，其处理能力明显强于一般人员[9]。疫情期间的每天合理进行人力资源配置，减少人力资源的浪费[10]。疫情期间，为了避免人力资源浪费和工作人员聚集，在班人员进行弹性排班，手术早结束、早下班。

5 总结

新型冠状病毒肺炎传播能力极强，所有医护人员都应严格遵守操作规范把每个环节做好，避免引起手术室内交叉传播，本人总结以上为我院疑似或确诊新型冠状病毒肺炎患者接诊流程及安置策略，望共同改进战胜疫情。