以问题为导向的临床路径管理指标内涵探析

路 阳，席 峰，陆 晨，武 雨，雷 韦

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

临床路径起源于美国、发展于世界，是一种涉及面广、综合性强、跨学科多的管理模式与体系。我国于2009年7月，由原卫生部启动临床路径管理工作，2010年4月，在全国分三批遴选了110家医院率先开展试点。近年来，临床路径管理工作已作为我国公立医院改革的核心内容，并成为医疗发展的必然趋势。新疆某三甲医院作为“国家卫生健康委首批临床路径管理试点单位”之一，于2010年5月正式启动临床路径工作[1，2]，通过自主研发具有独立知识产权的嵌合式临床路径信息系统，与医院综合目标绩效考核相结合，强化路径质量管理，探索具有新疆地域特点的本土化临床路径和DRG管理模式，并牵头成立省级临床路径质控中心。在2019年4月国家卫生健康委最新发布的《全国医院上报数据统计分析指标集(试行)》[3](以下简称《指标集》)中，首次对临床路径管理指标给出内涵解读和计算公式。《指标集》中临床路径管理指标包括：临床路径管理病例数占出院病例数比例、临床路径患者入径率、临床路径完成率、临床路径变异率、临床路径入径人数按 ICD 诊断构成分析、临床路径完成人数按ICD诊断构成分析和临床路径变异人数按ICD诊断构成分析等7个指标。但在定期对临床路径管理指标进行督导、考核及上报时，在数据统计分析、指标计算等实际操作过程中，遇到了一些困惑与问题，故以此为导向，积极组织专家对《指标集》中已在全国范围内广泛应用的4个指标反复进行小组专题讨论，提出了管理指标的创新性解读方案及计算公式，以供参考。

1 临床路径管理病例数占出院病例数比例

1.1 指标来源、内涵与计算分析

临床路径管理病例数占出院病例数比例(以下简称“临床路径管理率”)这一指标的提出，是在全国范围内推行临床路径的必然趋势，也对各级医疗机构提出了新的要求和挑战。

该指标的内涵首次见于《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》(卫医政发〔2012〕65号)[4]，但当时并未对其命名，文件中仅指出：“到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%”。两年后，在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)[5]文件中，正式对该指标的达成目标做出明确规定：“到2017年末，三级、二级医院分别有50%、70%的出院患者按照临床路径管理”。

《指标集》中该指标的分子为“入径例数”，并不符合上述国家文件的指导思想，因为入径的病例并未全部走完路径，有部分发生变异后退出路径的病例，不应视为按照临床路径管理；而走完路径的病例才是完全按照临床路径管理的。在本研究中，经过专家集体讨论认定：按照临床路径管理意即完成临床路径管理。

计算公式：

临床路径管理率=完成临床路径的病例数/同期所有出院病例数×100%

1.2 基于CMI值的临床路径管理率创新探析

《指标集》中临床路径管理率的分母是同期“出院例数”，因此，该指标的数值与医疗机构实施病种的多寡直接相关。但如果全院各科室统一用国家标准来考核，即按照三级医院≥50%、二级医院≥70%的要求执行，这对于综合医院中专业不同、病种结构不同、疑难强度不同的科室而言，既不科学也有失公平。

本研究所在医院在省域内先期试点开展DRG工作，经专家讨论后认为，该指标的考核可与反映疾病难度系数的CMI值相结合。CMI 反映了评价单位收治病例的整体技术难度[6]，CMI越高，表示该单位收治病例的难度越大[7]，说明适合入临床路径的病例数越少，则该指标的考核目标值应越低；反之亦然。因此，我们按照各科室CMI值的高低不同，将该指标考核目标值进行个性化调整，对于收治疑难危重病例较多的科室，等比例降低目标值，如：CMI值最高的神经外科该指标仅需达到25%即视为达标，即每出院100个病例中要求最少有25个病例完成路径。该指标的创新考核实施，既有效维护了各科室收治重病人的积极性，又保证了临床路径的顺畅推进。

2 临床路径患者入径率

2.1 指标的内涵与计算分析

临床路径患者入径率(以下简称“入径率”)描述实施路径的初始状态，从侧面反映了医生对病例的识别、选择情况，可以估量医院、科室对临床路径的态度。入径率的高低间接影响着完成率和变异率，但入径率并不是越高越好，在不同医院、不同专业、不同病种间均可能存在差别。如二级医院由于收治简单、常见、多发病种较多，则适合入路径的病例相对较多，因此二级医院的入径率应该高于三级医院，故等级医院评审实施细则[8，9]的相关条款中，对入径率的要求是“三级医院≥50%、二级医院≥70%”。在《指标集》中，入径率的计算公式为：

入径率=已入径人数/应入径人数×100%。

2.2 入径率的创新探析

在实际计算过程中，临床路径信息系统并不能识别哪些病例是应该入路径的，这就要求我们必须赋予分母“应入径人数”一个严格的计算机可识别定义。如果将第一诊断ICD编码符合该病种的病例全部纳入，就会把伴有严重合并症、不适宜入路径的病例，也误算入其中，这样人为增大了分母的值，则该指标的计算值较实际值偏小。如果将单病种病例作为分母，即仅纳入单个诊断的、ICD编码符合该病种的病例，又会遗漏一些轻微合并症病例，而导致该指标的计算值虚高于实际值，甚至出现≥100%的“怪象”。而在国家卫生健康委颁布的临床路径标准中，这部分伴有不影响主要诊疗方案的轻微合并症病例，是符合入路径标准的，不应该被忽略计算。

为了解决这一问题，经专家小组专题讨论后，本研究将入径率分母定义为“已入径病例数 + 第一诊断ICD编码符合但未入径病例数”[10]，相当于默认已入径病例就是符合入路径标准的病例，再加上那部分应入而未入路径的病例，既易于统计，相对减少了计算误差，又较好地维护了医务人员的工作积极性，在临床路径工作推行的初期尤其有效。

计算公式：

入径率=已入径病例数/(已入径病例数+第一诊断ICD编码符合但未入径病例数)×100%

然而，自从2015年提出临床路径管理率指标以来，其充分发挥了引导医院增加进入临床路径病例的作用，故在下一阶段工作中，可逐渐替代、淘汰入径率这一无法精准计算的指标。

3 临床路径完成率

完成率在一定程度上反映了临床路径实施的总体情况和路径标准制定的合理性。有变异的病例也可以完成路径，故完成路径的病例中包含有变异、无变异两种。在《指标集》中，完成率的计算为“完成路径人数/已入径人数×100%”，这点并无争议。

值得注意的是，在第二轮“进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)”[11]的第三方评价考核指标体系中，误将“临床路径完成率”解读为医院上个考核年度出院病人临床路径完成率，且超过一半的三级医院完成率≥50%而赋满分。这与第一轮“进一步改善医疗服务行动计划(2015—2017年)”中临床路径管理率指标涵义相同，却与既往国家对完成率的定义截然不同。为了避免各级医院管理部门将两个指标混为一谈，建议第三方评价考核时，仍沿用第一轮的指标名称“临床路径管理率”，以确保指标的连续性、规范性和指向唯一性。

4 临床路径变异率

4.1 指标的内涵与计算分析

变异率可以反映临床路径的实施质量，其高低也与路径标准的制定合适与否息息相关。在《指标集》中，变异率的计算公式为“变异率=路径变异人数/已入径人数×100%”。但这样计算，一方面无法体现每个病例间的变异程度差别；另一方面，由于省域内临床路径信息系统中，变异原因均按医嘱项目填写，但凡有医嘱≥1条发生变异，该病例都算作变异人数，如此导致变异率虚高，部分医疗机构甚至达到100%，与卫生部“力争变异率≤15%”的要求[4]相距甚远，严重挫伤了医疗机构与医务人员的工作积极性。

4.2 变异率的一次创新解读

为了衡量和比较不同病例、不同病种、不同科室、不同医院甚至不同地区间变异程度的差异，按照省域内临床路径信息系统建设现状，本研究统一将变异界定为按变异医嘱条数的精细化计算，而不是按变异人数的粗略性计算。经专家小组专题讨论后达成一致：将变异率拆分为路径内和路径外医嘱变异率。遗憾的是，由于主要护理工作尚无法完全实现信息化管理，导致当前变异仅计算了医嘱部分的变异，而未计入护理工作的变异。

计算公式：

(1) 路径内医嘱变异率=发生变异的路径内医嘱总条数/标准路径方案的医嘱总条数×100%

(2) 路径外医嘱变异率=发生变异的路径外医嘱总条数/标准路径方案的医嘱总条数×100%

4.3 变异率的二次创新解读

在实际运行中我们发现，对于有国家卫生健康委颁布的路径标准病种，必选医嘱、可选医嘱的划分明确；而需要自创本土化路径标准的那部分病种，由于涉及临床诊疗的专业性较强，尽管国家要求“各试点医院参考国家卫生健康委版本制定符合本医院实际的路径文本”，但在我国的许多医院，多学科讨论的合作常常形式大于实际内容。在学科专家会议上，既受中国传统文化影响碍于同事情面，又缺乏相关专科知识，加之无有效制约机制，路径标准的制定常常由利益攸关方的临床科主任主导，导致最终制定出超大、超广的路径标准，以规避医院管理部门的考核，既起不到规范诊疗行为的作用，又偏离了实施临床路径的初衷。

因此，在自主开发的本土化路径标准中，管理者无法精准把控必需医嘱的条数，导致路径内医嘱变异率无法准确计算，故本研究提出以“路径内医嘱符合率”来取代其进行考核。这一替代指标意即标准路径方案中实际执行医嘱占比，可考量规范化执行路径方案的情况，有效避免了“豪华版”路径标准的产生，也从侧面体现了路径内医嘱的变异情况。

计算公式：

路径内医嘱符合率=路径内执行的医嘱总条数/标准路径方案的医嘱总条数×100%

5 结语

随着临床路径工作的逐步推进，进入路径病例数越来越多，院级管理者针对每个病例诊疗流程的具体监管不太现实，因此，以考核指标为主的质量管理则作用凸显，而指标的精准性、统一性便显得尤为重要。本研究中针对临床路径4个管理指标的诠释和探析，完全基于质量管理工作实际，以发现问题为研究导向、以解决问题为工作目标，与本团队前期基于德尔菲法的临床路径三阶段动态化考核研究[12]保持一致并相延续，充分体现了创新理论在新时代医院管理中的灵活运用。因此，本团队研发的临床路径管理指标创新解读方案，获得了临床科室的广泛支持，也得到了疆内管理同行的一致认可，操作简单易行，较为客观实用，具备可复制、可推广的特点，已由省级临床路径质控中心推广至全疆，普遍适用于已实现临床路径信息化管理时无法将病种按病情程度分组的各级各类基层医院。