城乡基层医疗卫生机构效率差异及影响因素研究

程 迪，潘习龙，农 圣

(1.北京大学公共卫生学院，北京 100191；2.右江民族医学院公共卫生与管理学院卫生事业管理教研室，广西 百色 533000)

高效的基层医疗卫生服务体系建设对提高卫生公平和医疗服务可及性、降低卫生费用意义重大。新一轮医药卫生体制改革以来，各级政府对基层医疗卫生机构的投入不断增加，基层就医环境和服务质量持续改善的同时，机构服务效率也成为关注重点。目前，我国优质医疗卫生资源依然存在总量不足、结构不合理、分布不均衡的问题[1]，严重制约了基层医疗卫生机构整体效率的提升。

当前基层医疗卫生机构效率差异的相关研究主要以地理位置或经济带为依据，对城乡基层医疗卫生服务效率的比较研究较少，且研究的时期多较短[2-4]。本文选择职责和功能定位相似的乡镇卫生院(township hospital，TH)和社区卫生服务中心(community healthcare center，CHC)作为我国农村和城市地区基层医疗卫生机构的代表，对2008-2017年我国TH和CHC的服务效率进行了描述，并对可能的影响因素按重要程度排序，为弥合地区基层医疗卫生机构效率差异提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

卫生投入产出和资源配置等数据来源于2009-2018年《中国卫生统计年鉴》，社会人口数据来源于各年的《中国统计年鉴》和《中国人口与就业统计年鉴》。考虑到数据缺失的问题，在分析乡镇卫生院时剔除了北京和上海，分析社区卫生服务中心时剔除了西藏。

1.2 指标选取

为更好地揭示城乡基层医疗卫生机构的效率差异，本文将TH和CHC置于同一指标框架内进行测算比较。效率评价以各省TH、CHC的产出投入比为基础。由于缺少省际基层医疗卫生服务质量和居民健康结果数据，产出以表示机构服务量的总诊疗人次和住院床日数作为代表。选用总人员和实有床位作为人力资源和物力资源的投入指标，同时为避免与成本效率混淆，用机构数作为政府基层医疗卫生支出的估计。

根据文献研究结果，从机构内部人员配比、地区人力资源分布、社会经济等方面选择与基层医疗卫生机构效率相关的因素进行探索。以TH为例，本文纳入的指标有：

x1：TH执业(助理)医师占比；

x2：TH注册护士占比；

x3：TH管理人员占比；

x4：每千农村人口TH执业(助理)医师数；

x5：每千农村人口TH注册护士数；

x6：农村居民人均可支配收入；

x7：城镇化率；

x8：农村人口平均受教育年限。

CHC的影响因素指标与TH一致，分别以X1到X8表示，但X4、X5、X6、X8均以城镇人口为基数计算。

1.3 研究方法

1.3.1 Bootstrap-DEA

数据包络分析(DEA)是评价生产单元技术效率(TE)的非参数前沿分析方法。因其可用于多投入多产出的生产过程、结果具有单位不变性、计算简便等特性而在医疗卫生领域应用广泛[5，6]。TE又可以分解为纯技术效率(PTE)和规模效率(SE)，TE为PTE和SE的乘积。传统的DEA模型由于缺少数据生成过程，不利于效率值的后续统计分析。Bootstrap-DEA通过有放回地重复抽样模拟数据生成过程，减少了效率计算的随机误差，提升了结果的准确性[7]。本文在计算TH和CHC的Bootstrap-DEA效率时重复抽样次数均为200。

1.3.2 泰尔指数

泰尔指数是从信息论发展而来的衡量分布差异大小的方法，又称泰尔熵标准[8]，在医疗卫生领域主要用于衡量资源分布的不平等性。本文采用不分组的泰尔指数计算公式如下[9]：

1.3.3 灰色关联分析

灰色关联分析是基于灰色系统理论建立的探索因素间关联性的多因素定量分析方法。灰色系统是指内部参数不完全明确的系统[10]。基层医疗卫生机构效率差异的影响因素较多，各因素间关系复杂，符合灰色系统的特征。灰色关联分析通过比较参比序列和比较序列随时间变化的几何形态差异确定各比较序列的重要性位次，本文的参比序列即为TH和CHC技术效率的泰尔指数，比较序列为各影响因素的泰尔指数。首先采用初值法对各序列进行无量纲化处理，然后根据公式计算各比较序列与参比序列在各时间点的关联系数ζi(k)，最后求得关联度r0i并对比较序列根据关联度排序，公式如下[11]：

其中，x0(k)和xi(k)分别为时间k的参比数列和第i个比较数列的值， (k=1，…，m)，ρ为分辨系数，一般取0.5。

2 结果

2.1 TH和CHC投入产出变化情况

2008-2017年全国TH和CHC各项投入和产出的省际均值如表1所示。TH除机构数呈缓慢下降趋势外，其他投入和产出均不断增长。与2008年相比，2017年TH的实有床位和总人员分别增长了53.09%和27.45%，TH规模的扩大速度大于人员的增长速度。产出方面，诊疗人次和住院床日数分别增长了35.58%和70.98%，住院服务的增幅更大。

与TH相比，CHC呈现出不同的发展特点。首先是机构数持续增加，10年间平均每省新增CHC约340个。其次，实有床位和总人员分别增长了122.32%和145.21%，总人员的增速超过了实有床位。最后，诊疗人次和住院床日的增长率分别为187.03%和131.88%，门诊服务的增长更快。整体来看，TH的规模和服务量都大于CHC，但其投入产出的变化幅度小于CHC。不同地区TH和CHC各项投入产出的年均增长率详见表2。

表1 2008-2017年TH和CHC投入产出均值

表2 2008-2017年TH和CHC投入产出的年均增长率 单位：%

2.2 TH和CHC的Bootstrap-DEA效率值

分机构来看，各年份TH的效率均值都大于CHC，尤其以TE和PTE最为明显。TH的TE均值在2013年以后普遍低于2013年以前。CHC的TE均值在2010年处于低谷，随后逐渐升高。TH和CHC的SE普遍较高，因此PTE低下是限制机构效率提升的主要原因，详见表3。

分地区来看，我国东部和西部地区城乡基层医疗卫生机构效率变化趋势较为一致。各地区TH技术效率差异不大，2013年以后效率水平持平，而各地区CHC的TE差距明显，东部地区效率最高，中部地区效率最低，如图1和图2所示。

表3 TH和CHC Bootstrap-DEA年效率均值

2.3 TH和CHC技术效率及其影响因素的泰尔指数

从全国来看，城镇化率(x7、X7)的泰尔指数最大，人均受教育年限(x8、X8)的泰尔指数最小。TH的TE泰尔指数小于CHC，提示CHC效率的省际差异更大。人力资源方面，TH管理人员占比(x3)的泰尔指数最大，其次为注册护士占比(x2)，执业(助理)医师占比(x1)的泰尔指数最小；CHC各类人员占比的泰尔指数特征与TH一致，但均值更低，整体配置更为均衡。此外，TH和CHC的注册护士占比(x2、X2)、每千农村人口TH注册护士数(x5)和每千城镇人口CHC注册护士数(X5)的泰尔指数均呈减小趋势，说明基层医疗卫生机构注册护士配置的公平性有所提高。在所纳入的省份中，农村居民人均可支配收入(x6)的差异较城镇更大，但这种省际间的差异正在逐渐缩小，详见表4。

图1 东中西部TH技术效率(TE)均值

图2 东中西部CHC技术效率(TE)均值

2.4 TH和CHC技术效率的影响因素排序

对TH和CHC的技术效率及各影响因素的泰尔指数进行初始值归一化后，计算各影响因素差异与TH、CHC技术效率差异的关联度并排序，结果如表5和表6所示。从排前3位的因素来看，城乡居民人均可支配收入(x6、X6)对CHC和TH的TE均有重要影响。此外，每千农村人口执业(助理)医师数(x4)和每千农村人口注册护士数(x5)是TH技术效率的主要影响因素，而CHC管理人员占比(X3)和执业(助理)医师数占比(X1)则是CHC技术效率的主要影响因素。城镇化率在TH和CHC的各关联因素中均排在第4位。TH和CHC的注册护士占比与TE的关联度在所纳入因素中均排在最后一位。

表4 TH和CHC技术效率(TE)及影响因素的泰尔指数

表5 TH技术效率差异与各因素差异的关联度及排序

表6 CHC技术效率差异与各因素差异的关联度及排序

3 讨论

3.1 城乡基层医疗卫生机构发展不平衡的现象依然存在

2008年以来，我国城乡基层医疗卫生机构基础设施建设不断完善，服务人次逐年增加，基层医药卫生改革取得了明显成效。同时，受到经济、地理、人口等因素的影响，CHC和TH的投入和产出也表现出不同的变化趋势。在机构数量上，CHC一直呈增长态势，且西部地区增幅最大。2008-2017年，每省平均新增CHC 346个，城镇基层医疗卫生服务可及性明显提高；TH机构数目虽有小幅降低，但从机构的服务辐射范围来看，2008年全国平均每个TH覆盖1.77万农村常住人口，2017年为1.56万[12]，TH的密度并未减小。根据东、中、西部地区TH减少速度依次递减的特征可以推测，城镇化进程中TH逐渐转变为社区医疗卫生机构或县级医院是TH数目下降的重要原因。新医改以来，基层卫生资源配置得到优化，实有床位和人员始终处于增长状态，其中CHC由于建立的时间较短，发展空间较大，且城市地区财政资金投入充足，因此人力和物力资源的增速都较TH更快。TH的人员增长率仅约为床位增长率的一半，提示TH在人才引进方面依然面临诸多困难。人员的相对缺乏会限制物力资源向有效医疗服务产出的转化，造成资源的闲置和浪费[13]，因此提高TH人员数量依然是未来工作的重点。

医疗服务产出方面，CHC以门诊服务增加为主，TH则是住院服务增长较快，这一特点反映了城乡居民在基层医疗卫生服务利用方面的不同偏好。城市居民预防保健的意识较强，倾向于在疾病早期就医，使用CHC的门诊服务较多。而农村居民的医疗保健需要向需求的转化不足，就诊时疾病往往已进展到较重的阶段，需要住院的比例更高。

3.2 城乡基层医疗卫生机构的纯技术效率普遍较低

技术效率是机构利用一定的卫生资源获得最大可能产出的能力，每一个省份的效率值都反映了其达到效率最优生产能力的程度[14]。将TH和CHC分别进行研究可以避免机构规模、技术水平和部分环境因素对效率的影响，使结果更具有可信性。TH和CHC的TE不能直接相比，但从TE的分解情况可以看出，PTE低下是基层医疗卫生机构效率不佳的主要原因，这与牛玉敬[15]、万广圣[16]等人的研究结论一致。PTE显示了技术在促进整体效率提升中的作用，主要受到机构诊疗水平、资源结构、管理能力等因素的影响。我国基层医疗卫生机构诊疗技术和服务能力提升有限、核心竞争力不足的首要因素是高素质人才的缺乏。一方面，基层学习机会少，很多培训缺乏有效监督，难以发挥实际作用，且现有的职称评价和考核机制与基层医疗卫生服务特点不相符，工作人员晋升困难，职业发展受限。另一方面，基层医疗卫生工作较为繁琐，人均工作负担重，但薪酬待遇和工作环境较差，人才流失率高[17]。其次，基层医疗卫生机构与地区内其他医疗卫生机构之间的双向合作较少，限制了资源的下沉。目前，城市医院多通过派驻医生到基层开设门诊、开放检查检验设备与基层共享等措施支援TH和CHC，但患者从上级医院到基层医疗卫生机构的下转机制和渠道依然缺乏，基层与医院的联系较为松散，医院缺乏帮助基层医疗机构提升诊疗技术的动力。专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构的指导频率低，基层提供的基本公共卫生服务质量参差不齐，社区在健康知识宣传、传染病防控等方面的能力也较弱[18]。

3.3 TH和CHC的效率差异及影响因素分析

与TH相比，我国CHC效率的地区差异更加明显。究其原因，TH有较长的发展历史，与农村居民联系密切，其服务模式和内容比较固定，受社会因素的影响较小[19]。CHC随着城市的发展逐渐兴起和完善，不同省份机构的规模、服务项目和服务能力都存在一定差异。各地区TH和CHC的整体效率高低与经济发展水平并不完全一致，也显示出了财政投入向中西部倾斜、加大西部地区人才引进力度等政策在弥合地区间基层医疗卫生机构效率差异方面的重要作用。

灰色关联分析结果显示，居民人均可支配收入和城镇化率是TH和CHC效率共同的重要影响因素。人均可支配收入是地区经济发展水平和居民消费能力的直接体现。一方面，地方政府和有关部门是基层卫生财政补助主要的承担者和国家政策的执行者，地区经济发展水平会影响政府的资源配置能力和政策落实程度，进而影响基层医药卫生改革效果和服务效率。另一方面，人均可支配收入的提高有助于释放居民医疗服务需求、增加医疗保健支出和基层医疗卫生服务利用[20]。城镇化进程的推进为城市带来了大量的外来劳动力，截至2017年，我国流动人口约有2.44亿人，占全国总人口的17.6%[12]。流动人口基本公共卫生和医疗服务的提供主体也由人口流出地的TH变成了城市CHC，这对CHC的服务能力和管理水平都提出了更高要求。而农村地区留守的老年人和儿童对医疗资源的利用更容易受到地理距离和经济因素的影响，不利于TH效率的提升。人力资源方面，TH执业(助理)医师和注册护士的人口分布与效率关联密切，说明部分地区医护人员不足已成为限制TH整体效率提升的关键因素。管理人员占比和执业(助理)医师占比对CHC效率的影响更大，说明CHC应该优先提升服务能力和管理水平。

4 结论和建议

4.1 提升基层医疗卫生资源总量和配置均衡性

在完善基础设施建设的同时，应继续加大对基层的人员、设备和信息化建设投入，为基层医疗卫生机构发挥“守门人”作用提供充分保障。城市三级医院和农村县级医院应以技术精进为发展导向，避免盲目扩张，为基层医疗卫生机构留出发展空间。基层卫生资源配置需注重城乡均衡和地区均衡，在农村地区加大TH卫生技术人员的引进力度，补足效率较低地区的人才缺口，在城市地区优先提高CHC管理人员和执业(助理)医师占比。政府主管部门应综合经济、人口、地理等各方面因素评估省份需求，建立按需补助的资源分配机制，促进中西部CHC效率的整体提升。

4.2 完善医联体制度建设，促进技术下沉和资源共享

城乡医联体构建是促进技术和资源下沉，提高基层医疗卫生机构服务能力的重要举措[21]。在医联体建设中，政府和健康部门应统筹区域卫生资源，着重畅通医院轻症患者下转渠道，同时充分发挥不同医疗机构的专业优势，实现对TH和CHC的精准帮扶，保证患者后续治疗和护理质量。专业公共卫生机构应加强与基层医疗卫生机构的联系，及时提供社区传染病防控、精神疾病预防、健康宣教等方面的技术指导，与基层医疗卫生机构共同构筑分工明确、响应迅速的公共卫生服务网络。此外，应积极建立TH和CHC与护理、养老机构的资源共享机制，推进社区养老和长期照护的发展，为居民提供全生命周期的连续优质服务。

4.3 转变基层医疗卫生机构服务模式，提高管理能力

基层医疗卫生机构需提高主动服务意识，优化资源配比，引进先进的管理模式和经验，全方位改善居民的就医体验。CHC应重点了解流动人口的医疗服务需求，及时更新流动人口的居住和健康档案信息。TH应关注贫困和偏远地区村卫生室的医疗和基本公共卫生服务开展情况，及时给予信息和技术的指导，并定期组织下乡进行疾病诊疗和筛查工作。管理人员要制定科学合理的内部绩效考核机制，将患者满意度、服务质量、签约管理居民量等纳入评价指标体系。另外，还可充分利用信息技术和互联网平台开展家庭医生线上问诊、健康科普、药品查询等服务，使服务过程更加便捷高效。