中医整体观在新型冠状病毒肺炎诊治中的运用及拓展*

张丽萍，苏东文，杨小又，袁 方，李 涛，李兆福△

1.云南中医药大学(昆明 650500 )；2.云南省弥勒市人民医院(弥勒 652399)；3.青海省德令哈市中医医院(德令哈 817000)

2019年12月湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)，随着疫情进展，COVID-19短期内在我国各地及世界多国蔓延。目前，国内疫情基本得到控制，但境外情况不容乐观，严防境外输入是现阶段防疫工作重点。目前对COVID-19发病机制尚未完全明确，临床上主要以对症支持治疗为主，而在整体观念的指导下，中医在COVID-19的预防、治疗、康复中发挥了重要作用。

1 中医整体观在COVID-19中的运用

COVID-19在中医学中属于“温疫”、“疫疠”范畴，由于机体正气不足，疫疠之邪气乘虚侵袭机体为病。本病起病急、传染性强、传变快，轻型患者可见发热、干咳、乏力，少数可见腹痛、腹泻、纳差等症，或见无症状感染者，若治疗不及时可进展为闭证或脱证甚至死亡。

1.1 “天人相应”——COVID-19的发生 COVID-19的发生与正气虚弱、体质情况、外邪入侵、地域环境、季节气候等很多因素相关，故在COVID-19的中医临床诊疗过程中应从“天人相应”的整体观出发，全面认识COVID-19的发病因素。《素问·宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成”，人体的生理病理变化与自然气候的变化密切相关。武汉湖泊、河流众多，气候较为湿润，然2019年武汉气候较往年反常，该地气温略高于往年同期水平[1]，11月中下旬气候由温燥至暴寒，12月初气温有所回升，但中旬开始气温下降直至下旬阴雨连绵不断，加之1月几次大雨大雪天气，寒湿气候更为明显，故COVID-19的发生与寒、湿、疫毒之邪密切相关。仝小林院士认为，疫气是该病之源，寒、湿是疫情发展的重要条件，临床上多见寒湿伤阳，兼转热化燥或伤阳、致瘀等变证[2]；姜良铎教授认为，该病早期以湿、热为主[3]；国医大师熊继柏认为，本病属于疫病范畴，主要由温热浊毒引起[4]；王永炎教授认为，本病主要因气候失时，疫毒寒湿与燥邪搏结而成[5]；潘芳等[6]认为湿毒盘踞膜原为本病病机。范伏元教授[7]通过总结湖南省50余例COVID-19患者临床表现及舌脉象，认为该病与湿、燥有关，其中“湿毒”是致病的病理基础，“夹杂燥邪”是该病的病理特点且“肺燥脾湿”是该病的外在表现，肺、脾是主要病变脏腑，后期可累及五脏。南征等[8]根据患者四诊信息结合五运六气理论，认为该病属于寒湿肺疫范畴，是因疫疠之气从口鼻侵袭，毒邪损伤五脏六腑所致，具有“寒、湿、瘀、虚”等致病特点。综上，本病病因为感受疫戾之气，主要病机为湿毒壅肺。

体质是个体在先天禀赋和后天基础上形成的，在形态结构、心理状态和生理机能等方面相对稳定的固有特性，体质影响人对疾病的抵抗力。有学者发现个体体质禀赋差异对COVID-19的发生有一定影响，易感人群中脾虚体质较多[9]。杨家耀等[10]使用中医体质量表对90例普通型COVID-19患者进行体质调查，并通过了聚类分析和描述性分析总结体质类型的分布规律，研究发现频率大于10%的体质类型有痰湿质(50.0%)、气虚质(41.7%)、血瘀质(27.4%)、湿热质(11.9%)，不难发现其中痰湿质和气虚质为该项研究调查中最主要的体质类型，这两类体质类型患者是此次疫情的主要易感人群。“脾为气之源、主运化”、“肺为气之主，主行水”，脾胃、肺的生理功能与气的生成、津液代谢关系密切，若二者其一的生理机能异常均能影响气的生成和津液代谢。COVID-19病变部位涉及肺、脾胃，故临床感染患者多见气虚质、痰湿质。

1.2 “五脏一体观”——COVID-19的传变 人是以五脏为中心的有机整体，各个系统间通过相互促进、相互制约，共同维持机体生命活动；COVID-19多以干咳、呼吸困难、发热为主，舌苔多厚腻或白腻，大便稀溏。从十二经脉的循行路线来看：手太阴肺经起源于中焦，向下联络大肠，向上循行经过胃，穿过膈，属于肺……从中可以看出肺经循行与中焦、胃、大肠关系密切。从经络流注次序来看：手太阴肺经后为手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经，因十二经脉是气血运行的通道，按经络流注次序，手太阴肺经之气血将按次序流至脾经，因这一小循环中，肺经和大肠经、胃经和脾经互为表里，故其在生理、病理上多相互影响。从运化水谷精微方面看，《内经》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”由此可知水谷精微的正常输布与脾的运化、肺行水功能密切相关，如若任何一者生理功能异常，则饮食水谷的生成、输布必然受到影响。综上所述，本病病位在肺，但随着病程进展，可累及脾胃。结合上述观点，经络系统将肺、大肠、脾、胃几个脏腑联系在一起，若手太阴肺经有所异常或者是其中任一脏腑功能异常，其余脏腑亦会受到牵连，故从经络系统的角度或许能在一定程度上解释COVID-19患者的临床表现。

1.3 从整体谈COVID-19的防治

1.3.1 “未病先防”，COVID-19的预防：《金匮要略》云“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之”，强调未病先防的重要性。对于未感人群，保持良好、愉悦的心情、规律作息、正常清淡饮食可助我们守住正气，抵御病邪。我国颁布的关于本病的诊疗方案中从第3版开始纳入中医治疗方案，方案中除治疗用中药方剂，也提供了多种预防方剂和中成药。全国各省市参照方案并结合当地情况相继出台了当地的中医药诊疗防治方案。马丽娟等[11]运用数据挖掘和网络药理学研究官方公布的COVID-19预防方药的组方规律和作用机制，研究发现使用频率靠前的中药为甘草、黄芪、金银花、藿香、苍术、防风、白术；在此基础上，通过网络药理学方法，发现“黄芪、防风、白术”可干预基础代谢，“藿香、苍术”不仅能改善基础代谢还可参与炎症反应进而预防疾病。侯雯倩等[12]搜集并整理了全国66个中医预防处方以挖掘其中规律，研究发现20个省市发布的预防处方中使用频次较高的中药为黄芪、甘草、金银花、白术、防风，在方药中补气药最多，清热药次之，然后为解表药。南北地区虽在地域环境、饮食等方面有所差异，但在中药的预防处方思路上却基本一致，均以补气和清热为首，后解表和化湿；根据不同人群，中药预防处方略有不同，普通人群补气和清热药并用，以扶正兼祛邪，密切接触者补气药较前增多，在清热解毒同时加用了解表祛风药，体虚易感者补气、解表为主，清热药较少，儿童因其特殊的生理特点，预防药物主要以清热药为主，扶正药次之。综上述研究，不难发现全国预防处方主要以扶助正气为主，频次较高的药物中“黄芪、白术、防风”是玉屏风散的基本组成药物。詹群璋等[13]通过网络药理学和分子对接研究玉屏风散预防COVID-19的活性化合物研究，结果显示玉屏风散的活性化合物能抑制SARS-CoV-2蛋白与ACE2结合，通过作用于多靶点，调节多条信号通路进而预防COVID-19。

1.3.2 “既病防变”，COVID-19的治疗：辨证论治是指导中医临床的基本原则，中医治疗COVID-19多以临床分期与辨证结合的方法。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”说明了先安未受邪之地的重要性。COVID-19属于中医学“疫病”范畴，临床上COVID-19患者早期常见发热、干咳，病情严重者可出现呼吸困难，进展快者可转化为急性呼吸窘迫综合征、重凝血功能障碍、不可逆的代谢性酸中毒，进而出现多脏器功能衰竭，甚至死亡。对于确诊患者控制疾病的进展尤其重要。基于此，国家卫生管理部门积极制定了诊疗方案，根据临床表现及实验室检查将病情化分为不同阶段，以确诊后保证轻型患者不转化为普通型，普通型患者不转向为重型，重型患者不转化为危重型，若有肺炎表现者，应密切防止肺脏病变恶化和(或)影响到其他器官。诊疗方案中明确清肺排毒汤可适用于轻型、普通型、重型患者且在临床过程中疗效明显。徐天馥等[14]运用网络药理学研究清肺排毒汤的作用机制，通过研究发现清肺排毒汤中显著有效的化合物，如黄芩素、柚皮素、木犀草素等具有止咳、消炎、祛痰、抗病毒作用，清肺排毒汤可能通过过氧化物酶活性、细胞因子受体结合、血红素结合等生物学功能调控机体代谢、炎症反应过程，并从分子机制论述了该方可通过多通路、多靶点、多成分相互协作进而多方位干预COVID-19的进展。

仝小林院士[2]认为COVID-19初期多湿，治疗可选达原饮、神术散、藿朴夏苓汤，散寒除湿、祛秽化浊；中期多疫毒闭肺，方用宣白承气汤、达原饮、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤，宣肺气、启脾胃、通腑泄热；重症期正气无力抗邪，内闭外脱，用四逆汤、参附汤，回阳救逆、开闭固脱；恢复期肺脾气阴两虚兼有余毒，可用六君子汤益气健脾化痰或生脉散、沙参麦冬汤益气养阴。范伏元教授[7]认为COVID-19患者初期表现为表湿郁肺、燥邪伤阴，用药可予神白散、达原饮、羌活渗湿汤燥湿兼润燥；中期疫毒陷肺、肺燥脾湿，可选用麻杏石甘汤、宣白承气汤、定喘汤合升降散以宣肺通腑、润燥解毒；危重期疫毒蕴肺、内闭外脱，可用四逆汤加人参汤、苏合香丸、生脉散、安宫牛黄丸开闭固脱、解毒救逆；恢复期正气未复、气阴两伤，可予益胃汤、竹叶石膏汤、清暑益气汤、左归饮等方宣通内外、益气养阴。李希等[15]认为早期病在半表半里之间，多脾虚寒湿郁肺，可用小柴胡汤加减解肌达邪、健脾化湿；中期邪气入里、肺脾困闭，若属湿热者可用麻杏石甘汤合蒿芩温胆汤加减(热重于湿)清热化湿、宣降肺气，湿重于热者可用达原饮合甘露消毒丹加减化湿泄热，若疫毒闭肺可予清瘟败毒饮加减清肺解毒、化浊开闭；缓解期可见肺脾亏虚和气阴两虚，肺脾气虚者可用六君子汤合生脉散加减益气健脾生津，气阴两虚者可用沙参麦门冬汤加减益气养阴。

由上可知，各医家治疗COVID-19主要根据病期治疗，初期解表兼祛邪，中期祛邪为主，危重期启闭固脱、回阳救逆，恢复期扶助正气、益气养阴。因此，各医者需根据患者的临床表现及舌脉象辨证施治，及时给予中药治疗以缓解症状和防止病情恶化，帮助患者早日康复。

1.3.3 “愈后防复”，COVID-19的康复：经临床治疗后COVID-19患者病情好转，虽已符合出院标准，但部分患者仍伴肺功能不同程度受损、情绪异常、纳差、乏力等表现，此类患者二次感染的风险较高，故帮助该类患者尽快恢复身体机能，防止二次感染成为恢复期的重点。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[16]中的中医诊疗部分首次增加了恢复期属肺脾气虚，并推荐中药治疗；第五版诊疗方案暂未修订恢复期的方案；2020年2月19日《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[17]印发，该版在四版、五版的基础上增加了气阴两虚的证型及用药。随着对疾病认识不断深入，2020年2月22日《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》[18]正式印发，该《建议》在前期诊疗方案的基础上增加了艾灸疗法、推拿、针刺、刮痧、拔罐、耳穴压豆等适宜技术和膳食指导、情志疗法、中医传统功法等以提高患者的生活质量，促进患者尽快回归家庭和社会。

情志疗法。《素问》云：“思则气结，恐则气下，惊则气乱。” 情志失调可导致气机逆乱、脏腑功能失调，不利于病情恢复。COVID-19患者因长期处于隔离状态心理压力较大，有可能出现焦虑不安、失眠、抑郁等心理问题。所以及时给予心理疏导是必要的。对于康复期患者可通过聆听自己喜欢的音乐或移情易性法以调畅情志[19]。若伴焦虑、烦躁者，可聆听舒缓、轻柔的乐曲；情绪紧张者可选节奏欢快、旋律流畅的音乐；心悸怔忡、眠差患者可选择抒情、富有生气的乐曲等。

传统功法是调息、调心、调形相结合的强度较低的整体性运动。研究发现，八段锦[20]、易筋经[21]可改善肺功能，增强机体免疫力和提高生活质量。COVID-19恢复期且病情稳定患者，可在家人陪同下选择合适的传统功法进行适当训练，如训练过程中出现任何不适，应立即停止。

艾灸疗法是中医传统疗法之一，可通过艾热刺激施灸部位，激发经气从而达到防病治病的目的。研究发现艾灸具有抗炎、抗病毒、消毒、调节免疫应答、退热等作用[22]。COVID-19康复期患者可交替灸大椎、足三里、肺俞、中脘、膈俞、孔最等穴，每穴灸10 min左右，1次/d，连续施灸5 d后可休息1～2 d，10次1个疗程或者2 d施灸1次，持续2周[18]。

2 中医整体观拓展运用

2.1 中西医结合整体观 2020年2月20日国务院新闻办公室在武汉举行了新闻发布会，国家中医药管理局党组支书记余艳红指出：坚持中西医并重，推动中西医协调互补是我国卫生事业的显著优势。从2003年的SARS到2020年的COVID-19，中医在重大传染病防治中的疗效被越来越多的人所认可。此次疫情救治工作中，中西医结合治疗COVID-19取得了更为显著的成效。COVID-19是一种自限性疾病，患者免疫功能的提高离不开西医的抗病毒、支持生命体征等对症处理[23]，同时也需中医辨证论治以发挥更大疗效，中医药从改善初期症状、中期减少肺渗出，控制病情进展，晚期保护脏腑功能及促进恢复期的康复等方面发挥了重要作用[24]，中西医协同抗疫。

2.2 时空整体观 中医整体观强调人与环境是一个整体，人与环境息息相关，实际上时间也是一个十分重要的因素，时空整体观是中医整体观的重要组成部分[25]。控制疫情的一个关键点即是确定潜伏期，无症状感染者在潜伏期内可成为传染源[26]。基于流行病学调查，COVID-19潜伏期为1～14 d，大多为3～7 d[27]。基于此全国上下做了长期检测工作，并且划定了14 d安全隔离期，有效阻止了疫情的扩散，这时间和空间的结合为战疫的胜利打下了坚实基础。

3 结 语

自SARS发病以来，在中医整体观的指导下，中医药在传染病防治工作中发挥了重要作用，同时也带来了新的理念、方法和策略。基于此次疫情，人们对传染病的防治也从局部走向了整体，从不同角度进行干预并取得重大胜利，在今后疾病防治工作中，我们应以预防为主，从健康宣教着手，科学普及自我防护意识，强化全民参与防治的主人翁意识，各方面团结合作，进而达到整体防控作用。