许建秦宣化汤治疗内伤湿热病证经验介绍*

2020-12-29 16:58刘厚利呼兴华许建秦

陕西中医 2020年6期

刘厚利，呼兴华，何莉，刘双，许建秦△

1.陕西中医药大学(咸阳 710042)；2.陕西省中医药研究院(西安 710003)

内伤湿热病证是目前临床常见的病证之一，常见如汗证[1]、便秘[2]、咳嗽[3]以及多囊卵巢综合症[4]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[5]等均与湿热有关，与饮食结构相关的肥胖、高脂血症、糖尿病、痛风、代谢综合征、慢性胃炎等疾病尤为常见。许建秦主任医师系国家中医药管理局区域专科(内分泌)诊疗中心负责人，陕西省中医药学会第三届糖尿病专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴专家，2018年被评为陕西省第三批陕西省名中医，兼任陕西中医药大学中医内科学专业硕士研究生导师。许建秦主任医师从医30余年，经验俱丰，尤其擅长内分泌代谢性疾病及疑难杂症的治疗，较早提出“2型糖尿病胰岛素抵抗与中医脾不散精证候相关”观点[6]。近年来，许建秦主任医师结合其专业领域，系统研究内伤湿热病证发病特点，效法前贤，凝练出三焦合治湿热法，创制宣化汤并用于临床实践，屡屡获效。兹将其经验总结如下。

1 三焦俱病湿热，中焦为患多见

许师借鉴清代医家吴鞠通辨治湿热温病思路，提出依三焦辨证治疗内伤湿热，容易切中病机，举重若轻。目前对于三焦的见解趋向于支持气血津液运行与水谷代谢的通路[7]，这与湿热发病途径吻合，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦输布水谷精微，若遇湿邪侵入，则中焦脾胃散精的功能受阻，肺失宣发肃降，膀胱气化失职，则湿、痰、饮内生而为病理产物[8]。许师认为，内伤湿热病证不同于外感湿热病证，后者发病“(温病)由口、鼻而入，鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”(《温病条辨·中焦篇》)。而内伤湿热虽然也是湿热合邪致病，且与地域、气象、饮食、体质等因素密切相关，但由于初病失治或误治，造成湿热病邪盘踞体内，影响脾胃对饮食水谷的运化、腐熟功能，或湿热阻遏肝胆，造成疏泄功能失职，逐渐产生以脾胃、肝胆功能失调为主的病机，症见湿热胃痞、湿热黄疸、湿热胁痛、湿热下痢、湿热泄泻、湿热带下等。亦即所谓“诸湿肿满，皆属于脾”(《素问·至真要大论》)。再如“夫湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发纫于此矣。”(《医方类聚卷·诸湿门》)有研究统计，《中医内科学》中有21个疾病密与湿热证相关，占全部疾病的27.6% (21/76)[9]，主要有胁痛、痞满、尿浊、水肿、黄疸、臌胀、胃痛、泄泻、腹痛、痢疾等[10]。显然，内伤湿热主要以中焦湿热病情最为常见。

2 梳理湿热治法，不唯健脾化湿

关于湿热的辨证论治，许师认为，应以金元朱丹溪三焦分治湿热的出现为节点。自《素问·至真要大论》提出“诸湿肿满，皆属于脾”说，《素问·至真要大论》给出湿邪的治法，即“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”且“脾苦湿，急食苦以燥之”(《素问·脏气法时论》)，针对的病机，主要是湿困脾胃者。至张仲景治疗湿热黄疸，则依据“脾色必黄，瘀热以行”“黄家所得，从湿得之”说。显然，《内经》与《伤寒论》治疗湿病，多从脾胃处着手。金元时期，刘完素善用辛苦寒之剂宣上通下，张从正以吐、下之法以泄之，李东垣则益气升阳、健脾化湿，唯有朱丹溪则提倡三焦分治湿热。明代方隅《医林绳墨》总结丹溪学术思想，进一步提出“治湿不分三焦，非其治也。治湿不理脾胃，非其治也。”显然，依据三焦辨证治疗湿热并非后世首创。

叶天士治疗湿热型脾胃病着重从中焦太阴阳明入手，亦重视从肺论治[11]；薛生白治疗湿阻中焦诸案已经能够体现出宣湿、化湿、燥湿、利湿基本治法[12]，三焦辨证呼之欲出。至吴鞠通将湿温作为一种独立的温病病种，且以三焦为纲进行系统辨证论治开始，三焦辨证与三焦分治对内伤湿热的治疗起到了重大的指导意义。许师认为，临床以湿热合邪致病常见，此时不能单从健脾化湿一个方面考虑，需要明辨发病部位，结合湿热来源，采用三焦同治因势利导，即上焦宣发，中焦运化，下焦淡渗，以使邪有出路，便是正法。

3 效法三仁汤证，创新宣化汤方

许师提出，《温病条辨》三仁汤对应湿温初起中焦或暑温夹湿之湿重于热证，症见头重身痛、肢体倦怠、午后身热等表证者多能获效，但是活用三仁汤治疗内伤湿热病证的关键，在于对宣畅气机、调畅枢机、清利湿热治疗方法的思考，具体应用更需要“三因制宜”，详辨症见。许师认为，内伤湿热的产生与地域环境、个体的体质、饮食关系最为密切，实际发病以多脏杂合者居多，因此临床症见复杂多变,需要仔细甄别。若湿热在上焦属心，除观舌脉，必须考虑情志方面症状。湿热熏蒸于肺者，必然兼见痰邪，证见胸闷、气短、身重、乏力等；若湿热在中焦属胃，则证见痞满、呕恶、纳呆，或兼腹胀、腹泻等。湿热留滞肝胆者，除口干口苦、头身困重、胸脘痞满外，须辨黄疸。湿热困脾者，除症见腹大胀满、精神困倦外，多见颜面及下肢浮肿，尿少、便溏；湿在下焦属膀胱者，症见尿频、尿数，小便色黄或赤，甚者身热、口苦、少腹痞满。湿热及肾者，症见水肿,甚或合并胸水、腹水，便溏等。鉴于湿热证的治疗既不可过用寒凉以防助湿，又不可过用温燥以防助热[13]。因此，近现代医家对于三仁汤的使用经验最值得学习。如，民国时期石寿棠《医原》针对湿温初起，邪遏卫气，表里合邪，湿重热轻之证，症见面色如油、口气浊腻、舌苔白腻、沉困嗜睡者，所制藿朴夏苓汤便是对三仁汤方证的发挥。

许师借鉴三焦辨证思路，效法三仁汤处方思路，谋于三焦兼顾，三焦同治，以为正治。其所制宣化汤，由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、桔梗、桑白皮、陈皮、半夏、厚朴、石菖蒲、白茅根、车前子所组成，是在“三仁”基础上，针对上焦肺气不宣，加用桔梗开宣上焦肺气，桑白皮甘寒泄肺祛湿，有“提壶揭盖”之意；针对中焦气机不畅，用药仿陈皮、半夏二陈汤之意，重在理气燥湿运脾胃，如厚朴、石菖蒲；针对下焦湿热停滞，加用车前子、白茅根清热利湿而不伤阴，使湿邪随小便而除。全方意在宣畅三焦气机，使得肺之宣发肃降，脾运能健，助肾气化，气化恢复则湿自化。

4 寒湿化热治案，思路可堪借鉴

郝某，女，回族，55岁。2019年2月28日初诊。患者形体肥胖，自诉发病前三日，曾外出淋雨感寒，未予重视。晨起出现面色油腻，口黏异味，口干不欲饮水，头蒙昏沉伴双眼干涩，眼角分泌物多，双下肢无力伴脚踝处恶寒怕冷，纳差，食后腹胀，入睡困难、多梦易醒，大便黏腻不爽，小便调，舌苔白厚腻，边有齿痕，脉滑有力。未诉发热、汗出不适。既往体健，无慢性病史，即刻血压120/80 mmHg。中医诊断：虚劳病(湿浊内阻证)，辨证属寒湿内蕴，气机不畅，湿浊中阻化热。治宜宣畅气机，同调三焦，运脾化湿。方用宣化汤加减。处方：杏仁、清半夏各9 g，豆蔻(后下)、桔梗、陈皮各12 g，薏苡仁、白茅根、白术、绵萆薢、怀牛膝各15 g，厚朴10 g，石菖蒲12 g。7剂，1日1剂，水煎服。并嘱患者严格控制饮食，宜清淡饮食，忌各种荤腻甜食等。二诊：2月28日，患者诉面色油腻消失，不觉口黏，食后腹胀缓解，大便基本成形，多梦较前改善，仍余口干、纳差，自觉双下肢脚踝发凉，活动后乏力，小便调。舌苔白腻，边有齿痕，脉滑。守继续服14剂。并嘱患者严格控制饮食，宜清淡饮食，忌各种荤腻甜食等。三诊：3月15日患者诉连续服用14剂后，诸症渐瘥，偶有乏力、脚踝发凉，舌苔薄白，边有齿痕，脉弦细。嘱患者重视饮食节制，服用香砂六君子丸善后。

按：天癸已竭，脾肾渐虚，既往形体肥胖，痰湿内伏。于发病前，外出感寒，辨病属虚劳，系内外湿邪“相感同化”后内阻气机化热之内伤湿热证，亦可按照温病学寒湿证治。所谓“相感同化”，就本案而言，先有湿饮内停中焦不解，外感湿邪后化热所致。正《温热经纬》所谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”此案辨证关键在分清湿热侵犯三焦“水道”的病位何在：患者淋雨后寒湿在肺卫，因湿邪遏阻卫气，则应见头身困重、肢体倦怠及肌肉酸困等症，结合患者所诉，推测因患者未及时摄养，加之形体肥胖，湿邪助生痰湿，气机氤氲化热为邪，在上焦浊腻内生，故面色如油；湿阻中焦脾气不醒，故口气浊腻异味并纳差、腹胀、大便黏腻不爽，清阳不升故头蒙昏沉伴神疲乏力，《素问·阴阳应象大论》所谓“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生(瞋)胀。”热为阳邪，炎热上熏，故见口干、眼干；湿为阴邪，痹阻下焦脉络，故见脚踝发凉，亦是着痹之象。舌苔白厚腻，边有齿痕，脉滑有力，均是典型的寒湿困表，湿热困脾兼阳不化气之证。至于方药，系在宣化汤基础上，去甘性寒降之桑白皮，加用白术以健脾和中，另入绵萆薢分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出，配伍怀牛膝祛风除湿止痹痛。诸药配合，可使宣畅三焦气机，运脾化湿兼分利热邪，药证合拍，守方获愈。

5 结论

随着居民生活水平的提升，社会环境与生活模式的转变，湿热证成为多种重大疾病的常见证候，尤其与体质、饮食、运动密切相关的糖尿病、肥胖、高脂血症等慢性代谢性疾患者日渐增多。《素问·异法方宜论》记载：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，……。”西安地处北方，气候寒冷，外感风寒多见。但由于地方饮食以滋腻厚味之各类面食为主，喜饮酒以及多食牛、羊、猪等肉类产品，造成冬春季节门诊所见患者多以寒邪在表且湿热内盛之象，此类人群多兼有体重超重、体倦乏力、口苦腹满、肢节冷痛不适。临床应用清热化湿法治疗，往往收效显著。本文所举寒湿化热治案可作参考。