宫腹腔镜和机器人治疗输卵管性不孕手术应用进展

孙 旸，徐 烨，韩晨光，白晟遥 综述 陈 晓 审校

输卵管性不孕是不孕症的最常见原因，占女性不孕症的25%～49%[1]。导致输卵管性不孕的因素很多，如盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、腹部手术史、输卵管绝育术及宫内节育器等[2]。该病诊断方法多种，主要为子宫输卵管造影(hyste-rosalpingogrphy，HSG)、超声子宫输卵管造影(hysterosalpingocontrastsono-graphy，HyCoSy)、宫腔镜下插管通液、腹腔镜下亚甲蓝通液等[3,4]。目前治疗方法为体外受精(in-vitro fertilization，IVF)和输卵管手术。随着体外受精技术的不断提高，宫内妊娠的成功率不断上升，但IVF仍存在不少缺点，如费用高、周期长、极易发生卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠等[5,6]。

目前，输卵管微创手术主要包括：腹腔镜下输卵管伞端成形术、输卵管造口术、输卵管粘连分解术、输卵管结扎术、输卵管切除术、输卵管吻合术，机器人输卵管吻合术、输卵管切除术，宫腔镜下插管通液术、宫腔镜下输卵管栓塞术等。任何一种治疗方案没有固定模式，必须遵循个体化治疗原则。根据女性年龄、卵巢储备功能、输卵管病变程度(即输卵管周围情况及通畅性)、男方精液情况等全面评估和综合权衡。现综述近年输卵管微创手术的进展。

1 输卵管伞端成形术

输卵管伞端成形术是指对伞端粘连、部分包裹造成远端阻塞的输卵管的伞端或漏斗部进行重建的手术[7]。

1.1 适应范围 多适用于轻度的输卵管伞端积水或伞端粘连患者。Suresh等[8]研究得出轻度的输卵管周围粘连或伞端缩窄，粘连分离和伞端整形后其自然妊娠率达到50%。2017年来自希腊的一篇荟萃分析推荐小于35岁的轻度输卵管疾病患者一线治疗方案是输卵管手术,对于大于38岁、中重度输卵管疾病、手术后12个月未孕的患者考虑IVF[9]。故此类手术建议考虑年龄因素及输卵管疾病程度。

1.2 术中注意事项 输卵管伞端成形术的目的是通过手术将输卵管伞端恢复原有的游离度及拾卵功能，故术中应注意如伞端解剖形态正常，仅行单纯伞端开口粘连，用无损伤钳轻夹伞部，方法是尽量用冷刀锐性分离粘连或钝性分离；为减少副损伤，尽量于透明区(无血管区)锐性分离；输卵管伞端黏膜用4-0可吸收线外翻缝合于输卵管浆膜面；术中尽量减少能量设备使用，应用能量器械时，使用生理盐水冲洗盆腔，以降温，从而降低能量器械的热损伤及预防粘连发生。

2 输卵管造口术

输卵管造口术是指在输卵管远端完全阻塞，导致输卵管积水的基础上造一个新的输卵管口，只要保留超过一半的壶腹部，即可行壶腹部造口术[7]。

2.1 适应范围 多适用于输卵管远端完全性梗阻，伴或不伴输卵管积水的患者。输卵管伞端成形术与输卵管造口术手术方式相近，也有研究将前述两种术式合并研究。几年前国外的一项Meta分析综合了22项观察性研究，包括患者2810例，行输卵管造口术后的累计妊娠率分别为：术后6个月为8.7%，术后12个月为20.0%，术后24个月为25.5%[10]。另一项对402例患者的研究中，185例行输卵管伞端成形术，217例行输卵管造口术，总体妊娠率为28.48%，妊娠率明显与输卵管的粘连程度相关[11]。也有研究报道输卵管手术后累积妊娠率在1年内上升为高峰期，2年内达平台期[12]。故专家共识推荐术后尝试自然妊娠最佳时机为1年内，超过1年仍不孕可推荐IVF，2年仍不孕者强烈推荐IVF[1,13]。

2.2 术中注意事项 术中如输卵管远端阻塞，因粘连界限不清，可通过输卵管通液术，在输卵管远端膨大部位且无血管区冷刀“十”字剪开达管腔，并锐性分离，用4-0可吸收线外翻缝合。通过腹腔镜、宫腔镜或输卵管镜观察输卵管管腔的黏膜皱襞情况，判定输卵管功能，如黏膜结构没有破坏，建议行输卵管造口术；如黏膜结构破坏，出现展平及粘连，建议采取输卵管切除或结扎术，降低输卵管妊娠的发生率。

3 输卵管吻合术

目前输卵管吻合部位多为峡部。术式可行腹腔镜、机器人、开腹。

3.1 适应范围 多适用于输卵管绝育术后要求再次妊娠的年轻患者。2017年一篇包含37项研究的10 689例患者的综述中报道，输卵管吻合术后总体妊娠率为42%～69%，异位妊娠率为4%～8%[14]。Malacova等[15]总结了969例输卵管结扎术后行输卵管吻合术的患者，结果为1年累积妊娠率为20%，2年累积妊娠率为40%，5年累积妊娠率为51%。吻合术的不同术式(腹腔镜、机器人、开腹)并不影响受孕结果，唯一影响受孕的因素就是患者的年龄，建议年轻患者可以实施该项手术，高龄者可直接考虑IVF[14]。笔者认为，行吻合术前应首先评估卵巢功能，必要时考虑直接行IVF。目前缺乏随机对照研究。

3.2 术中注意事项 一些研究报道,输卵管吻合术的成功与术中输卵管的长度密切相关，如长度小于4 cm，则术后妊娠率明显下降[16]。由于输卵管吻合术要求精细操作，故对手术医师的手术技巧要求很高，术中的动作要轻柔，既要切除瘢痕组织，又要解剖对位，吻合准确，利于吻合成功。

3.3 机器人手术 机器人输卵管吻合术近年在国外报道较多[17-20]，国内报道较少。以前的机器人手术能够完成输卵管切除术及吻合术，但操作精细度不高。达芬奇机器人出现以后，由于与人类手腕的活动度更贴近，故操作灵活度及精细度更高。2008年一项机器人和腹腔镜下输卵管吻合术的研究表明，机器人手术在手术时间、住院时间、术后并发症、临床妊娠率、活产率的对比中，较腹腔镜手术有明显的优势[18]。近年的一项研究报道了14例年轻患者行达芬奇机器人输卵管吻合术，2年累积妊娠率为63.64%，持续妊娠率为27.27%，活产率为27.27%，认为该项术式是可行的[19]。同年一项韩国的观察性研究得出同样的结论[20]。

4 输卵管结扎术(输卵管近端阻断术)

随着腹腔镜技术普及，输卵管近端阻断术被越来越多的患者接受[21]。该术式的优点是能达到阻断积水反流和避免输卵管切除可能造成对卵巢血供的双重影响。但同时仍需注意卵巢功能和异位妊娠发生的可能性。国内的一篇研究表明，输卵管切除和输卵管结扎术均能有效防止输卵管积液逆行至宫腔，增高妊娠率[22]。2018年的一项研究显示输卵管切除和阻断术的术后异位妊娠发生率和远期影响无统计学差异[23]，故二种术式可根据具体情况进行实施。

4.1 适应范围 临床上多适用于重度的输卵管积水或伴有严重盆腔粘连，无法切除输卵管，或伴强烈要求保留输卵管的患者。

4.2 术中注意事项 术中电凝需注意防止伤及宫角组织；电凝后需剪除约1 cm长度的输卵管，减少异位妊娠的发生；如远端严重积水，近端结扎后，远端应行造口术，以减小远端输卵管积水造成的有害影响。

5 输卵管切除术

5.1 手术范围 包括输卵管部分切除术和输卵管全切除术。术式可行腹腔镜或机器人。

5.2 适应范围 根据切除的范围不同，有不同的适用情况。对于不孕症手术而言，部分切除术适用于输卵管远端严重积水、与周围组织粘连严重，难于行全部切除的患者；全部切除术适用于辅助生殖治疗中输卵管积水的预处理、术中探查见输卵管远端严重积水，输卵管造口及成形术后自然妊娠率极低的患者。几年前的循证医学对5个随机对照试验的646例输卵管积水患者研究发现，其中4个试验对IVF前输卵管积水患者行输卵管切除术与未行切除的患者比较，前者临床妊娠率和持续妊娠率明显增高，故得出IVF前行输卵管切除的必要性,但缺乏活产率的报道[24]。另一项最新的meta分析，从14个观察性研究中发现伴有输卵管积水患者的妊娠失败率比没有积水的患者增高74%，而在7个随机对照研究和6个观察性研究中发现对输卵管积水治疗的患者妊娠失败率比没有治疗积水的患者降低接近一半[25]。故此，对于比较严重的输卵管积水患者，输卵管切除术确实是行之有效的方法。

5.3 术中注意事项

5.3.1 输卵管部分切除术 对于严重粘连的患者，分离粘连并不能完全达到解剖复位的目的[26]，应行输卵管部分切除术。切除输卵管时尽量靠近输卵管切除，勿损伤卵巢、子宫及周围脏器。

5.3.2 输卵管全切除术 该种手术是一种非常成熟的微创手术。但因输卵管系膜中有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉吻合的动脉弓走行，术中极易破坏动脉血供，致卵巢功能减退。故2018年的专家共识中指出，输卵管切除时应紧贴输卵管肌层外围操作，保留输卵管浆膜层及卵巢供应血管，避免影响卵巢功能，且输卵管尽量切至角部以预防残留输卵管妊娠的发生。最近的一项meta分析，29篇文章中的16篇报道了单侧输卵管切除术后卵巢储备功能无明显变化，IVF中促性腺激素对卵巢反应无明显降低，IVF后的持续妊娠率及活产率均明显提高，但双侧输卵管切除术后卵巢的储备功能有下降趋势。该研究得出结论，单侧输卵管切除术是安全的，但需要进一步试验证实双侧输卵管切除术的安全性，从而明确在双侧输卵管阻塞伴或不伴输卵管积水情况下，何时及为何建议采用单侧而非双侧输卵管切除术[27]。总之，保留卵巢功能在一定程度上需要手术医师的操作技巧及能量器械的正确使用。

5.4 机器人手术 20世纪80年代, 几种机器人开始应用于外科手术, 通过几代机器人的发展，达芬奇机器人手术系统已被应用于子宫附件切除术、子宫肌瘤剔除术、盆底手术、广泛性全子宫切除术和盆腹腔淋巴清扫术等。这款机器人模仿人的手腕动作，完成7个自由角度的动作，而普通腹腔镜仅能完成4个自由角度动作[28]。特别是复杂而精细的动作，不孕症的手术中，机器人更能很好地完成[14]。

6 宫腔镜下输卵管栓塞术

Essure宫内节育器自2005年在国外使用以来，多个研究均已报道它的优势。现文献报道多种装置置入宫腔，得到不同结果。

6.1 适应范围 多适用于无法进行腹腔镜手术患者的输卵管积水栓塞[1]。2016年以色列一项多中心研究报道，24例患者经过Essure栓塞后进行了42个周期的IVF治疗，18例患者妊娠，16例患者活产[29]，认为Essure栓塞可以替代手术。国内2017年的一项对IVF前的输卵管积水患者进行腹腔镜下输卵管切除术、结扎术及Essure栓塞比较的meta分析(包括3065名患者，33项研究)结果显示，Essure栓塞后的活产率(34.1%vs44%)、植入成功率(17.3%vs38.0%)、活产率(22.2%vs37.4%)明显低于输卵管切除术和结扎术患者，提示宫腔镜下Essure栓塞在IVF前治疗输卵管积水效果较输卵管切除术和结扎术差，未来还需要更多的随机对照试验进一步解释该结论[30]。Cai等[31]报道94例患者分成手术组和宫腔镜放置含碱金属的微弹簧圈组，在IVF前治疗输卵管积水，结果为放置弹簧圈组临床妊娠率和活产率明显高于手术组。近年一项52例患者宫腔内放置铂线圈的报道，临床妊娠率和活产率分别为60.5%和60.87%。表明目前使用宫内装置置入宫腔，在IVF前治疗输卵管积水的报道不断增多，研究不断深入。Nisse等[32]报道了3例使用Essure栓塞后通过宫腹腔镜联合成功取出，得出Essure逆转去除这个装置，重建输卵管功能，是一个可行的技术。

6.2 注意事项 宫腔镜下置入Essure，目前国内使用较少。曾有报道13例Essure置入后移入腹腔[33]。故应注意定期复查置入装置的位置。

7 宫腔镜下输卵管插管疏通术

输卵管疏通术可在X线透视下、超声引导下或宫腹腔镜联合下完成。但因腹腔镜直视下插管疏通损伤相对小，并可对盆腔和输卵管远端病变进行治疗，故目前临床上多采用腹腔镜监视下插管疏通术[34]。

7.1 适应范围 多适用于输卵管近端梗阻的患者。2017年一项关于输卵管近端梗阻的meta分析(包括21项研究，1720例患者)表明，单侧或双侧输卵管近端梗阻导管疏通6个月总临床妊娠率为22.3%，9个月为25.8%，12个月为26.4%，18个月为26.0% ，24个月为27.0%。活产率为22%，异位妊娠率为4%，临床治疗效果满意[34]。国内一项研究报道98例输卵管阻塞性不孕患者，行宫腹腔镜联合RF导丝治疗输卵管阻塞，术后总通畅率为79.8%，术后随访率为80.6%，活产率为45.6%[35]。

7.2 术中注意事项 因为输卵管近端梗阻的原因很多，包括假性(黏液栓、碎片、输卵管痉挛)阻塞和真性(结节性输卵管炎、输卵管纤维化)阻塞，故导丝通过近端输卵管间质部时应旋转轻柔进入，如遇阻力，不能除外真性阻塞可能。切不可暴力穿过，以免穿透输卵管壁，造成输卵管穿孔。输卵管疏通术后6个月妊娠率进入平台期，如仍未妊娠，可考虑IVF。笔者所在团队目前术后18个月仍未自然受孕者考虑IVF。