巨大骶前囊肿的外科诊治（附1例报告）

闫梓乔，周继点，易 黎，洪永刚，刘启志，辛 诚

（1.海军军医大学基础医学院，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院肛肠外科，上海 200433）

骶前囊肿是指发生在骶骨和直肠间隙内的囊性肿物。临床少见，位置较深，毗邻关系复杂，不易早期发现，临床处理棘手。本文结合文献，报道1例巨大骶前囊肿的治疗经验，以供临床参考。

病例：女，33岁，因体检发现左侧坐骨直肠窝占位1年余就诊。自发病以来，病人精神状态、体力、食欲良好，体重无变化。否认家族性遗传病及恶性肿瘤家族史。体格检查：腹部平软、无压痛、无反跳痛、无肌紧张、无包块。膝胸位肛门指诊，在左侧坐骨直肠窝内可及一肿块，肠腔内未及肿块，指套无染血。盆腔增强MRI检查见左侧坐骨直肠陷凹内皮样囊肿可能，盆腔少量积液。肿瘤标志物：CEA 1.24 μg/L，CA199＜2.0 U/mL。入院后，在全身麻醉下施行经会阴骶骨尾部肿瘤切除术，取左侧臀部距肛缘3 cm处作纵行切口，长8 cm。术中见左侧坐骨直肠窝内直径约10 cm的囊肿，质软，表面包膜完整，囊肿内充满豆腐渣样物质，术中诊断为左坐骨直肠窝囊肿。完整切除囊肿后以氯己定溶液（洗必泰）500 mL冲洗创面，无活动性出血。术后给予补液、抗感染、抑酸、化痰等治疗。恢复良好，术后第8天出院。病理检查提示皮样囊肿（左侧坐骨直肠窝）。

讨论：骶前囊肿是发生在在骶前间隙的囊性肿物，多见于中年女性[1]。40%是先天性病变，包括先天性表皮样囊肿、畸胎癌、肾上腺残余肿瘤。60%由新生物病变引起，如骨性、神经源性以及纤维、肌肉、血管、淋巴起源。本例病人为左侧坐骨直肠窝内皮样囊肿。

骶前囊肿由于位置较深，邻近组织结构复杂，如尾骨韧带、肛提肌、尾骨肌，间隙内含疏松结缔组织、骶丛分支、交感神经高位分支及血管等，故起病隐匿，且发展缓慢，早期无任何症状。待其发展到一定程度，因囊肿巨大压迫邻近脏器或组织。如压迫膀胱，引起排尿不畅、尿潴留、膀胱刺激。压迫直肠，出现排便困难等症状。囊肿引起的疼痛多表现为非剧烈性胀痛。肛后小凹是骶前囊肿的重要体征，易与肛瘘外口混淆而被误诊为肛周脓肿或肛瘘。因此，肛周脓肿或肛瘘多次手术不愈者应警惕有无骶前间隙病变[2]。直肠指检简便易行且无创，诊断阳性率高。据文献报道，67%～96%的骶前肿块可通过直肠指检发现[3]。影像学检查对于骶前囊肿的诊断至关重要。据报道，X线检查可发现囊肿对骨质有无破坏，B超、CT、MRI检查在盆腔腹膜后肿瘤的早期阳性诊断率为85.7%[4]。尤其MRI检查可显示病灶及其周围解剖结构，若合并感染可显示肛瘘瘘管内口和位置高低，故对骶前囊肿的术前诊断有优势[5]。本例病人盆腔增强MRI检查见左侧坐骨直肠陷凹内皮样囊肿可能，盆腔少量积液。术中见左侧坐骨直肠窝内直径约10 cm的囊肿，质软，表面包膜完整，囊肿内充满豆腐渣样物质。值得注意的是，骶前囊肿不提倡穿刺细胞学检查及切除活检，理由是定性诊断可行性较小，且易致囊肿感染、组织损伤等。

骶前囊肿虽是良性病变，若与周边组织器官关系密切导致分离困难则易引起囊肿复发，如囊肿复发则难以根治。大范围切除受累组织，则易产生较严重的术后并发症。由于骶前囊肿穿刺抽液治愈的可能性小，残留囊壁予以化学腐蚀处理也难以根除病变，故手术切除是唯一的治愈途径。合适的手术入路对于减少肿瘤复发非常重要，对一些低于S3的骶前囊肿建议采用骶部径路，经腹入路也行之有效，目前无数据证明哪个方法更有效。当肿瘤侵犯尾骨，或为巨大直肠后脊索瘤及畸胎瘤，应选择经腹经骶联合入路。恶性肿瘤经腹手术入路清扫转移淋巴结更高效。近年，经骶手术入路而不切除尾骨备受关注，但高位骶前囊肿或侵犯骶骨肿瘤，骶骨切除术可降低术后复发率。如肿瘤侵犯直肠或乙状结肠则需联合直肠或结肠切除[6]。骶前囊肿一般位置较深，体积较大的囊肿底部极易破裂。所以，在手术过程中要注意避免囊肿破裂导致创面严重污染，在游离的过程中尽量完整切除囊肿，避免副损伤。