LPD与OPD治疗壶腹周围肿瘤临床效果比较

丁伯强,李春友

1 潍坊医学院，山东潍坊261053；2 山东第一医科大学附属省立医院

手术切除是壶腹周围肿瘤首选的治疗手段，最经典的术式是开腹胰十二指肠切除术(OPD)。但OPD难度较高，一直被认为是肝胆外科最复杂、最危险的手术。自1994年Gagner和Pomp首次成功实施了1例保留幽门的完全腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)后，因其手术范围大、步骤繁琐、中转开腹率高等原因，该术式一直未能在世界范围内得到广泛开展。近年随着腹腔镜技术不断发展，国内外多家医学中心相继开展通过LPD实施壶腹周围肿瘤切除。但目前对LPD治疗壶腹周围肿瘤能否达到与OPD相同甚至更优的临床效果尚存在争议。本研究比较了OPD与LPD治疗壶腹周围肿瘤的临床效果，旨在为临床选择最佳手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月～2019年9月山东第一医科大学附属省立医院收治的壶腹周围肿瘤患者396例。纳入标准：①术前经CT、MRI等影像学检查诊断为壶腹周围肿瘤并经术后组织病理检查明确诊断；②年龄19～84岁，性别不限；③能够耐受胰十二指肠切除术且无麻醉禁忌证；④初诊，术前未接受任何抗肿瘤治疗。排除标准：①肿瘤临床分期Ⅳ期者；②合并其他系统恶性肿瘤者；③合并心、肝、肺等重要脏器严重疾病者；④病历资料不完整者。396例壶腹周围肿瘤患者中，接受LPD 277例(LPD组)、OPD 119例(OPD组)。LPD组男147例、女130例，年龄(68.6±7.8)岁，BMI(23.42±1.38)kg/m2，疾病类型：胰头癌46例、壶腹部癌58例、胰腺导管内乳头状黏液瘤19例、胆管下段癌65例、十二指肠腺癌39例、十二指肠间质瘤7例、其他病变43例，血清胆红素(68.4±40.8)μmol/L，血清白蛋白(36.6±2.8)g/L，血红蛋白(124.6±17.2)g/L；OPD组男64例、女55例，年龄(72.4±8.6)岁，BMI(21.48±1.96)kg/m2，疾病类型：胰头癌58例、壶腹部癌24例、胰腺导管内乳头状黏液瘤3例、胆管下段癌17例、十二指肠腺癌3例、十二指肠间质瘤3例、其他病变11例，血清胆红素(86.9±38.6)μmol/L，血清白蛋白(34.8±3.2)g/L，血红蛋白(116.9±16.6)g/L。两组临床资料具有可比性。本研究经山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 手术方法 LPD组采取LPD切除壶腹周围肿瘤。患者经气管插管全身麻醉后，取“人”字分腿仰卧位。腹部Trocar采用五孔法布局。建立二氧化碳气腹后置入腔镜器械，游离胃结肠韧带，游离远端胃大弯、胃小弯侧，置入腔镜闭合器，切除大约20%胃；游离并解剖胰腺上缘，切除第8组淋巴结，分离肝总动脉后，进一步分离胃右动脉、胃十二指肠动脉，血管夹夹闭后离断；切开Kocher切口，游离并解剖胰腺下缘，分离肠系膜上静脉和胰腺后方的间隙；距Treitz韧带约15 cm处横断空肠，远断端封闭，离断近端空肠系膜和十二指肠悬韧带；将十二指肠及近端空肠自肠系膜血管后方推向右侧，于肠系膜上静脉左侧切断胰腺，胰管内放置支架管，将切断的胰腺翻向右侧，切断来自胰头部和钩突的血管，离断胰腺钩突；解剖胆囊三角，分离胆囊动脉和胆囊管，血管夹夹闭后切断，完整剥离胆囊；于胆总管上缘切断胆总管，远端夹闭，近端留待吻合；将胰头、十二指肠、近端空肠连同结缔组织、淋巴结一并切除。完全游离肿瘤组织，在上腹部剑突下正中开一5 cm切口，将肿瘤组织取出。关闭切口后重新建立气腹，进行消化道重建。消化道重建方式采取Child方式。将空肠远断端上提与胰腺断端行胰管空肠端侧吻合，距离胰腺吻合口约10 cm处行胆管空肠端侧吻合，距离胆肠吻合口50～60 cm处行胃肠吻合。根据胰管直径不同选择相应的胰管支架管，借助胰管支架管行胰腺空肠端侧吻合。检查吻合口通畅，无张力，无漏液，冲洗创面，观察无活动性出血，留置腹腔引流管，关闭腹壁切口。

OPD组采取经典OPD切除壶腹周围肿瘤。

两组手术和麻醉均由同一团队完成。

1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、R0切除例数，术后肠蠕动恢复时间、首次进食时间、住院时间以及并发症情况。

1.4 随访 所有患者术后通过门诊、电话等形式定期随访，随访截至2019年9月或患者死亡，随访内容包括术后生存状态、肿瘤标志物等，观察肿瘤复发或转移情况，统计术后生存时间和术后1年无瘤生存率。

2 结果

2.1 两组术中和术后相关指标比较 两组均顺利完成手术且获得R0切除。两组术中和术后其他指标比较见表1。

表1 两组术中和术后相关指标比较

2.2 两组术后并发症情况 LPD组术后出现胰瘘32例、胆瘘12例、胃排空障碍35例、腹腔感染3例，术后并发症的发生率为29.60%(82/277)；OPD组出现胰瘘12例、胆瘘9例、胃排空障碍13例、腹腔感染1例、术后出血1例，术后并发症的发生率为30.25%(36/119)。两组术后并发症的发生率比较P>0.05。

2.3 两组术后随访情况 两组术后均获得随访，随访时间8～30个月。LPD组与OPD组术后中位生存时间分别为11、14个月，术后1年无瘤生存率分别为87.7%(242/277)、72.2%(89/119)。两组术后中位生存时间和术后1年无瘤生存率比较P均>0.05。

3 讨论

壶腹周围肿瘤是指起源于十二指肠壶腹周围2 cm以内的肿瘤，包括壶腹部癌、胆总管下段癌、壶腹附近的胰头癌等[1，2]。壶腹周围肿瘤体积一般较小，加上壶腹部解剖位置较特殊，周围毗邻许多重要血管和组织，并且位置深在。因此，壶腹周围肿瘤发病隐匿，早期不易被发现，一经出现症状就诊时，多数已处于进展期，预后较差。

OPD是进展期壶腹周围肿瘤达到临床治愈和提高患者生活质量的经典术式[3,4]。但该术式复杂，术后并发症较多，是肝胆外科难度最高的手术。1898年，Alessandro Codivilla对1例侵犯至十二指肠的胰头部肿瘤实施了胰十二指肠切除术，是目前有记载最早的胰十二指肠切除术。直至1941年，Whipple完成了41例一期胰十二指肠切除术，并证实一期胰十二指肠切除术安全可行。经过100多年的发展和完善，OPD术式已基本成型，术者操作范围和手术视野较大，术中可用手直接触摸肿瘤病变，能更准确地判定病变性质、范围和与周围组织的解剖关系。但OPD存在手术切口大、并发症多、术后恢复慢等缺点。

自1994年Gagner和Pomp首次报道LPD以来，该术式已发展、完善20余年。2003年卢榜裕等[5]在国内首次尝试LPD并获得成功。之后，国内其他学者也陆续报道了LPD个案。但LPD一直饱受争议，一是手术复杂程度加上术者在腹腔镜下操作的不便性、局限性，导致LPD整体手术难度进一步提升；二是相对于OPD，LPD的治疗效果并未明显提高。近年来，随着外科医师对OPD经验的不断积累以及腹腔镜器械的不断改进，国内多家医学中心已经能够独立化、规模化开展LPD，甚至作为常规术式[6～8]。LPD因其手术创伤小，独特的镜下微创优势，拓宽了术者视野，使得手术操作更加精细。但相对于OPD，LPD手术时间较长，术中不能直接触摸到肿瘤，长时间气腹造成的二氧化碳潴留和腹内高压可影响患者重要脏器功能；对于包膜不完整或术中破裂的肿瘤，气腹有可能造成肿瘤腹腔内和腹壁穿刺道的种植播散。此外，LPD对胰头和十二指肠肿瘤能否达到R0切除也存在争议[9，10]。Nigri等[11]Meta分析发现，LPD获取的淋巴结数目更多，R0切除率更高；Wang等[12]报道，LPD R0切除率和淋巴结清扫数目明显高于OPD。本研究两组手术切缘均达到R0切除，术中淋巴结清扫数目相当，表明LPD同OPD一样能够达到根治性切除效果[13～15]。

本研究LPD组手术时间明显长于OPD组，主要与腔镜手术的复杂性和腔镜本身的限制性有关；LPD组术中出血量少于OPD组，但差异无统计学意义，这主要得益于本团队多年的腹腔镜手术经验，与赵忠扩等[16]报道基本一致。在术后恢复方面，LPD组术后肠蠕动恢复时间、首次进食时间以及住院时间均低于OPD组，表明LPD治疗壶腹周围肿瘤在术后恢复方面具有巨大优势。本研究LPD组术后并发症的发生率为29.54%，略低于国内多家医疗中心的报道[8，9]，而且两组术后并发症的发生率比较差异无统计学意义。其原因可能与两种术式采取了相同的手术路径和消化道重建方式有关。相信随着腔镜设备的不断改进和术者手术经验的不断丰富，LPD在预防术后并发症方面将更具优势。本研究还随访观察了两组远期治疗效果，结果发现两组术后中位生存时间和术后1年无瘤生存率比较差异均无统计学意义。提示两组术后远期治疗效果相当，但LPD的远期治疗效果尚需要多中心、大样本量随机对照研究及长期随访加以验证。

尽管LPD是肝胆外科最复杂、最危险的手术，但经过国内外学者的不懈探索，其治疗壶腹周围肿瘤的效果已得到普遍认可。相较于OPD，LPD具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点。不断规范和优化LPD流程，缩短学习曲线，减少术后并发症，提高远期生存质量，将是今后LPD发展的方向。