保留自主呼吸非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展

毛艳，樊龙，王梦佳，杨瑞，李扬(通讯作者*)

(1.西安医学院，陕西 西安；2.陕西省人民医院 麻醉科，陕西 西安)

1 保留自主呼吸非气管插管麻醉简介

保留自主呼吸非插管麻醉应用于胸腔镜手术( videoassisted thoracic surgery，VATS)是指保留自主呼吸的同时辅助区域麻醉以及静脉镇痛镇静药物等进行VATS，术中不使用肌松药，其原理是由外科医生行手术侧医源性气胸，术侧肺组织因大气压及肺弹性回缩力塌陷，为手术创造良好空间。通气方式可以选择喉罩、面罩、鼻咽通气道等不侵入气道或对气道影响小的装置[1]。近年来，随着加速外科康复(ERAS)理念的推广及区域阻滞技术的发展，发展了多种区域阻滞技术，包括胸段硬膜外麻醉，胸椎旁阻滞，肋间神经阻滞，前锯肌平面阻滞，竖脊肌平面阻滞，切口局部浸润麻醉，肺表面麻醉，迷走神经阻滞等[2-5]。除此之外，随着麻醉管理及外科操作技术的不断发展，保留自主呼吸非气管插管麻醉的安全性及可行性得到许多国内外学者的证实，从一些简单的手术，如肺大泡修补术、肺楔形切除术、肺叶切除术，到较复杂的早期周围型肺癌[6]的治疗以及气管肿瘤切除和气管重建术[7]等。

2 保留自主呼吸非气管插管麻醉方式的选择

2.1 胸段硬膜外麻醉

胸段硬膜外麻醉复合静脉镇静镇痛是早期保留自主呼吸非气管插管麻醉的主要方式之一。崔飞[8]等人开展了511例自主呼吸非气管插管硬膜外麻醉胸腔镜手术，先给予患者静脉注射咪达唑仑镇静，然后行T7-8或T8-9胸椎间隙穿刺并置管，平卧位下注入2% 利多卡因2mL，观察5min后，无异常情况出现，注入0.5%罗哌卡因3mL，5min后加3mL，使麻醉平面达T2～T10区域。术中维持使用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者均放置鼻咽通气道或喉罩并面罩吸氧。术者在胸腔镜直视下，行迷走神经阻滞，可有效抑制咳嗽反射。494例患者在自主呼吸非气管插管硬膜外麻醉下顺利完成手术，基本涵盖了胸外科常见手术方式，充分证明了保留自主呼吸非气管插管硬膜外麻醉技术对于胸腔镜手术的可靠性和安全性。

胸段硬膜外具有镇痛完善、良好的术后镇痛等优点。但是该麻醉方式操作难度较大，存在全脊麻、硬膜外血肿、神经根损伤、头痛等并发症，且可能直接抑制心脏交感神经，导致严重的低血压，带来严重的不良后果。

2.2 胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block,TPVB)

胸椎旁神经阻滞是指将局麻药注入椎旁间隙内，阻滞包括胸椎脊神经及其分支以及交感干[9]。付凯文等人通过与传统的双腔管全麻对比，评估超声引导下胸椎旁神经阻滞联合保留自主呼吸的喉罩全麻在胸腔镜下肺大泡切除术的安全性和有效性。他选择T3棘突，距脊柱中线2cm术侧区域为穿刺点，1%利多卡因局部麻醉，采用平面内进针法，穿刺成功后，将0.5%罗哌卡因20mL注射至椎旁间隙。10min后测定平面( 以术侧皮肤痛觉消失，阻滞范围不小于T4-T8为阻滞成功)，而对侧胸壁无麻醉效应。然后静脉注射丙泊酚行全麻诱导，后放置喉罩，术中吸入七氟醚维持。结果显示，胸椎旁阻滞组苏醒时间、术后住院时间、住院费用、术后恶心、呕吐、咽痛、声嘶发生率明显降低；研究表明，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合保留自主呼吸的喉罩全麻可安全用于胸腔镜下肺大泡切除术，且可加快患者术后康复[10]。

胸椎旁阻滞通常导致单侧硬膜外阻滞，具有与胸段硬膜外相似的麻醉效果，且术中血流动力学较为稳定，因此麻醉方式具有麻醉效果确切、操作简单和并发症少的特点[11]，成为近年来保留自主呼吸非插管麻醉应用于胸腔镜手术的研究热点。

2.3 竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)

Forero[12]报道了超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB) 成功应用于胸科手术术后的镇痛；胡立群等人[13]探讨竖脊肌平面阻滞联合喉罩保留自助呼吸在胸腔镜肺叶切除术麻醉中应用的有效性和安全性。患者取坐位，将高频线性超声探头纵向矢状位方向放置于第5胸椎(T5)棘突外侧3cm处，由上而下可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端。采用平面内技术，从头端往尾端进针，当针穿透过竖脊肌深面到达 T5横突时，回抽无异常，注射0.5%罗哌卡因25mL，之后置管5cm，确定患者有无局麻药中毒迹象和阻滞效果。然后给患者面罩吸入8%七氟醚，待患者意识消失后，置入喉罩，手控辅助自主呼吸恢复并保留，全程吸入麻醉维持，调整七氟醚浓度保持患者 BIS值在40～60之间。术者在胸腔镜直视下进行迷走神经阻滞；研究表明，ESPB应用于保留自主呼吸胸腔镜肺叶切除术具有一定的安全性和有效性，并且有利于抑制应激反应，缩短了苏醒和住院时间，减轻了术后疼痛，加速患者快速康复。

超声引导下竖脊肌阻滞是一种筋膜平面内阻滞技术，局麻药可以沿着竖脊肌向头侧和尾侧广泛扩散，阻滞的范围广，局麻药可渗透至椎旁间隙，阻滞脊神经的腹侧支、背侧支和交通支，有效缓解躯体和内脏痛。多数研究表明[14-15]在术后镇痛方面，超声引导ESP提供术后镇痛，与PVB相比有相似的镇痛效果，且操作简单易行。但是在保留自主呼吸非气管插管麻醉胸腔镜手术中的应用效果有待进一步研究。

2.4 前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)

研究表明前锯肌平面阻滞仅阻滞患侧胸壁神经，其镇痛效果相当胸段硬膜外且对心血管功能影响较小，越来越多地用于胸科手术和术后镇痛[16-18]。郑永锋等人在超声引导下行前锯肌平面阻滞，将探头置于患者腋中线第五肋间，上下滑动探头识别胸大肌、胸小肌和前锯肌，从探头外侧进针将针尖置于前锯肌表面，回抽无血无气体后缓慢注射0.375%罗哌卡因20mL，检测感觉阻滞平面。结果显示，SAPB能安全有效地用于保留自主呼吸全身麻醉下胸腔镜手术，且较胸椎旁阻滞时间更持久，镇痛效果更确切，阿片类药物总用量更少[19]。目前这种麻醉方式选择，麻醉风险管理等仍然缺乏多中心大量本的研究。

2.5 肋间神经阻滞

莫毅洁等人探讨超声引导肋间神经阻滞下非气管插管保留自主呼吸胸腔镜手术的可行性和安全性[20]。给予负荷剂量右美托咪定后，侧卧位，手术侧行超声可视下行第2-7肋间神经阻滞，分别给予0.5%罗哌卡因3～5mL阻断肋间神经，测相应麻醉平面，术者行肺表面喷洒。术中泵注丙泊酚保留自主呼吸。超声引导肋间神经阻滞下非气管插管保留自主呼吸麻醉具有安全性和可行性，能有效减少患者住院时间及手术费用。但对于手术复杂、时间长、术中出血多及纵隔摆动严重患者，该麻醉方式有待进一步研究。超声可视下行肋间神经阻滞，可以直视下进行肋间神经定位，减少了血气胸，血肿等并发症，实现良好的阻滞效果。

3 通气装置的选择

近年来陆续有学者报道保留自主呼吸喉罩全麻用于胸腔镜手术，喉罩属于声门上装置，喉罩置入后仅位于咽喉部，不侵入气道，放置时刺激小。术后患者咽痛和声音嘶哑的发率明显降低。喉罩全身麻醉增加了气道控制的安全性，在必要时可行急救正压通气。国内外学者推荐喉罩作为保留自主呼吸的全身麻醉中首选的气道管理工具[21]。江山等人比较 I-gel喉罩和标准型喉罩用于保留自主呼吸下单孔胸腔镜肺大疱切除术中气道管理的效果。I-gel 喉罩相对较高的口咽腔漏气压，不仅容易放置，固定性较好，而且能与咽喉部更好的贴合；除此之外，还可以满足自主呼吸下患者通气的需要，提供更好的气道保护，更加便于气道管理。因此推荐I-gel保留自主呼吸胸腔镜手术的气道管理[22]。

4 麻醉药物的选择

目前保留自主呼吸胸腔镜手术多采用丙泊酚静脉维持。传统观点认为吸入麻醉药会损伤肺的缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)功能，不利于患者胸腔镜术中单肺通气维持氧合。但是七氟醚气道刺激性低，高浓度吸入能够弱化气道机械刺激带来的支气管收缩反射，并抑制支气管平滑肌的多个离子通[23,24]，有效减少患者术中呛咳。并且丙泊酚维持时通过增加剂量来抑制应激和体动反应，但也可能抑制了呼吸。朱斌斌等人[25]评估了七氟醚吸入麻醉在老年患者非插管胸腔镜肺叶楔形切除术中的效果及术后早期恢复质量。研究表明，非插管胸腔镜肺叶楔形切除术，与采用丙泊酚相比，七氟醚吸入维持麻醉，术中血压稳定，呛咳少，自主呼吸保留率高，苏醒时间短，下床活动早，有利于患者快速康复。

5 保留自主呼吸非气管插管麻醉适应症与禁忌症

为了保证患者围术期安全，保留自主呼吸非插管麻醉在胸腔镜手术中的应用对患者有严格的要求。适应症为[26][27]：①接受简单手术的患者，如肺大疱切除、肺活检、肺楔切除、胸膜活检、胸交感神经切除术。此外，不太可能出现严重并发症的患者，如大出血、呼吸阻塞和严重的术后疼痛。②手术时间不超过2小时。③ASA分级≤II的患者。④心肺功能(EF＞50%，FEV1%＞预测值的50%)和其他重要器官功能正常，不吸氧血气分析显示PO2≥75mmHg，PCO2＜45 mmHg。⑤没有心律失常，如频发室早或心房颤动。禁忌症为：①既往同侧胸腔手术史。②严重的急性肺部感染或肺结核，持续咳嗽或气道高分泌物，对局部麻醉过敏。③凝血功能异常，脊柱畸形或脑水肿(采用胸段硬膜外麻醉)。④返流风险升高(禁食小于6小时)。⑤血流动力学不稳定的患者。⑥肥胖(体重指数＞30kg/m2)。⑦术前出现低氧血(PaO2＜60mmHg)或高碳酸血症(PaCO2＞50mmHg)。⑧与手术相关的因素：广泛的胸膜粘连；缺乏经验和合作不良的外科团队。

6 麻醉风险及管理注意事项

6.1 高碳酸血症

保留自主呼吸非插管胸腔镜手术，由于二氧化碳的重吸收、肺换气不足，常引起术中高碳酸血症，研究表明，机体对高碳酸血症有一定的耐受性，其本身可对多器官产生保护效应，这被称为允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC)[28]。研究也证实，术中呼气末二氧化碳水平升高，但在术毕呼气末二氧化碳水平迅速恢复至正常水平，术中的呼气末二氧化碳水平增高并没有对通气与氧合造成不良影响[29]。但是PaCO2持续升高时应积极处理，当PaCO2≥60mmHg，手动辅助通气或同步间歇机械通气(SIMV)，同时调整丙泊酚和瑞芬太尼的输注速率。如果上述治疗不能改善高碳酸血症且PaCO2≥80mmHg，可以考虑麻醉方法的转换。

6.2 低氧血症

术中低氧血症的程度取决于病人肺功能的状态。可以看到，在胸部病人中，“健康”病人的氧饱和度通常较术前存在肺部问题的病人较高。手术过程中，目标是保持氧饱和度大于95%，这一目标通常是通过增加吸氧浓度来实现的。通常发生严重低氧血症(PaO2＜60%)时需要术中转换为气管插管全身麻醉[26]。为保证患者术中安全，这就需要麻醉医生严格筛选患者，并且熟练掌握侧卧位双腔管，气管插管及封堵器的放置。

6.3 术中呛咳

在保留自主呼吸非插管全麻期间最常见的问题之一是病人的咳嗽。咳嗽受体主要见于气管，咽部，支气管粘膜后壁，所有的传入冲动经迷走神经传入延髓，触发咳嗽反射。有几种方法可以阻断这种咳嗽反射[30,31]，第一种方法是静脉注射1-2mg/kg利多卡因，然后连续输注。但是有中毒的风险。第二种方法是在术前用2%至4%的利多卡因雾化吸入在高流量氧气中持续约30分钟；第三个选择是使用0.25%布比卡因2mL行胸内迷走神经阻滞。包括在内脏胸膜和迷走神经后纵隔胸膜喷洒0.25%布比卡因。最后，用0.25%布比卡因10mL阻断同侧星状神经节。

7 术中转换为全身麻醉的原因

为了确保患者安全，在手术前必须确定明确紧急插管方案。有时，术中不可避免地要转换为全身麻醉，并且手术团队必须明确原因并且制定计划以将对患者的风险降至最低。术中转换为全身麻醉有以下原因[31]。①手术并发症：大出血，严重的胸膜粘连，较大肿瘤。②严重低氧血症(PaO2＜60%)，高碳酸血症(PaCO2＞80mmHg)和酸中毒(pH＜7.1)。③血流动力学不稳定：严重低血压，心脏指数下降，顽固性心律不齐和右心衰竭。④持续咳嗽会造成困难或妨碍手术。⑤纵隔过度移动。⑥无法使肺塌陷。⑦区域阻滞失败。

8 小结

保留自主呼吸非气管插管全麻在胸腔镜手术中的应用越来越多，各种麻醉方式及手术类型也逐渐增多，是否能让患者真正获益，还需要进一步多中心大量本的研究。为了保证患者安全的同时获益，需要制定严格的纳入标准和实施麻醉的流程；除此之外，需要提高麻醉医师的风险意识及管理水平，严格制定系统的风险预案。