腹股沟疝的中西医治疗

费克群，刘文生

(1南京中医药大学，江苏 南京；2南京市中西医结合医院普外科，江苏 南京)

0 引言

腹股沟疝是腹腔脏器通过腹股沟区的腹壁薄弱处往体表突出的结构，包括疝环、疝囊、疝内容物(大多为肠管)、疝外披盖四个部分[1]。临床上常按照疝囊突出途径的不同，将其划分为斜疝和直疝。腹股沟区出现可复性包块，站立或劳力后凸出，平躺或用手法推复可使其回纳，是该病最常见的临床症状[2]。

在中医理论体系中，腹股沟疝又称为“狐疝”，最早可追溯到《黄帝内经》。《灵枢；本脏》篇曾说到：“肾下则腰尻痛，不可以仰，为狐疝”，首次提出“狐疝”的二字。后世金代医家张从正在《儒门事亲》将狐疝的特点概括为：“卧则入小腹，行则出小腹入囊中”，由此可见，中医体系中对狐疝定义，与现代医学所定义的腹股沟疝具有相似性[3,4]。

1 腹股沟疝的西医病因及分型

现今关于腹股沟疝发病原因，主要归结于以下三点：(1)先天因素：鞘状突未闭，多发斜疝，先天因素导致的腹股沟疝多见于儿童[5]；(2)腹壁的强度低于正常，导致腹壁容易形成薄弱区域，成为腹腔脏器向体表突出缺口；(3)腹腔的压力突然增加，导致腹腔脏器受力，并通过薄弱处往体表突出而成疝[6]。临床上对于腹股沟疝的分类方法常用的有两种[7]：

1.1 按照疝发生的部位划分

1.1.1 斜疝

多见于低龄患者，如儿童及青壮年。疝囊是由腹股沟管突出，可以突入到阴囊；其位置在精索的后部，腹壁下动脉的外侧，容易发生嵌顿。

1.1.2 直疝

老年人常见。突出途径是直疝三角，不入阴囊；疝囊在精索前外方，腹壁下动脉的内侧；嵌顿的几率较低。

1.1.3 股疝

发病患者大多为女性，由于骨盆宽，联合肌腱和腔隙韧带处比较薄弱，股管口松弛宽大，股管向卵圆窝突出，故易发病。

1.2 按照疝内容物与疝囊的关系划分

1.2.1 可复性疝

腹股沟区出现可复性包块，平躺时能够回纳入腹腔，一部分患者感觉局部胀痛，亦是腹股沟疝最常见的临床表现。

1.2.2 难复性疝

腹腔内的脏器经由腹壁薄弱处向体表突出，通过平躺休息或手法复位等方法，也不能使其完全回纳腹腔。

1.2.3 嵌顿性疝

突出的包块无法再回纳腹腔，嵌顿于疝环处，疝内容物局部受压迫，尚未发生血运障碍。

1.2.4 绞窄性疝

疝内容物长时间受压，容易发生血运障碍，重者坏死.穿孔，危及患者生命，常由嵌顿疝进展而来。

2 腹股沟疝的治疗

2.1 保守治疗

使用特定的疝气带固定于腹股沟区，将疝囊托起，以此缓解症状。适用于小儿及身体不耐受麻及手术的老年患者。该方法可以延缓病情进展，但无法从根本上解决问题[8]。

2.2 手术治疗

2.2.1 传统疝修补术

要点在于高位结扎疝囊，再加强腹股沟管，再将薄弱处的组织结构直接缝合，有Bassini法.Halsted法.Mcvay法等术式。Bassini术式应用最广泛。采用该方法的话，缝合处的张力会很大，患者的疼痛感觉比较明显，术后恢复需要的时间也随之增加，故临床适应症局限，常用于治疗嵌顿疝.绞窄疝以及疝修补术存在较高的感染风险时，常采用该方法，可以降低感染风险。

2.3 无张力修补术

主要包括Lichtenstein术和Rutkow术两种方法[9,10]。前者用补片修补腹股沟管后壁，保持了腹股沟区正常的解剖，又减少了薄弱部位缝合的张力。具有手术步骤简单，术后恢复快，疼痛小，局部麻醉下即可完成的优点。对于年老体弱，不耐受麻醉的患者来说，该手术方式有明显的优势。后者主要通过使用疝环填充物填充疝环口，再用补片加强腹股沟管后壁，既降低了腹内压力，又可以有效地防止复发。

2.4 腹腔镜疝修补术

主要有经腹腹膜前修补术和全腹膜外修补术，是现在临床上腹腔镜疝修补术的两种常用术式[11,12]。

2.4.1 经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)

通过腹腔镜进入腹腔，然后分离前腹膜，补片放置的位置在腹膜前间隙。采用TAPP的手术方法，在手术过程中操作探查的空间比TEP大，有利于发现隐匿性疝及检查腹腔内其他脏器是否病变。不足之处在于，这种手术方法需要进入腹腔，会对脏器造成一定的影响，最后还要对腹膜进行缝合。

2.4.2 全腹膜外腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TEP)

采用TEP术式，手术过程中不需要进入腹腔，操作部位仅仅在腹腔前间隙，补片留置在腹膜外，既可以修补腹壁缺损，又避免了进入腹腔内，减少术后肠粘连，减少对腹腔脏器刺激，符合生理需求。但对于手术医生来说，TEP要求更高的腹腔镜手术技巧。

在手术方式的选择上，要注意考虑嵌顿(或绞窄)疝的腹壁修补，由于嵌顿(或绞窄)疝患者存在血运障碍.菌群移位.手术创面容易污染等影响因素，临床上对于同期手术修补或者是二次择期手术修补的选择仍存在争议。有研究表明：嵌顿疝术后的感染率与常规择期手术的感染率差别较小，补片修补并非嵌顿疝的禁忌选项[13]。在实际临床中，也有临床医生提倡二次择期行补片修补手术，以避免补片植入而引发创面感染加重，手术切口难以愈合。

3 腹股沟疝的中医病因病机

腹股沟疝与中医中的“狐疝”具有相似性。常见的病因主要有气机不畅，筋脉不利；或寒湿凝滞，结于少腹；或先天不足，年老体虚，肾气亏虚，筋脉失养而松弛，固摄失常；或因嗜食肥甘厚腻，损伤中焦脾胃，导致脾气虚弱，升举无力，提升脏器无力而发之[14]。

4 腹股沟疝的中医分型及治疗

有学者按照病因病机的不同，将狐疝病分为：肝郁气滞证、寒凝肝脉证、中气下陷证[15-17]。

4.1 肝郁气滞型

平素情志不畅，或忧思郁结，或喜怒伤肝，以致肝气不舒，气机不畅，日久肝郁气滞，结于少腹，经脉阻滞不通，导致阴囊坠胀疼痛，及少腹疼痛，每遇情志不畅或恼怒过度而加剧，舌淡红，苔薄白，脉象弦。治法当予以疏肝行气，散结止痛，方选柴胡疏肝散加减。

4.2 寒凝肝脉证

感受外来寒邪，或平素嗜食生冷，或先天体虚，后天失养，导致肾阳虚损，温煦失常，寒凝少腹，故见阴囊时大时小，少腹冷痛，遇寒则重，得热则减。舌淡，苔薄白腻，脉弦紧。治疗当以行气散寒，温经散结，方选暖肝煎加减。

4.3 中气下陷证

平素嗜食肥甘厚腻，饮食不节，或禀赋不足、年老体虚，或劳累过度，思虑伤脾等因素，中焦脾胃受损，脾气亏虚，托举无力，气机下陷。可见阴囊偏坠肿胀疼痛，立时出腹可入囊中，卧时入腹，劳累加重，伴头昏乏力，食少倦怠，苔白，脉虚无力等气虚的表现。治法应以补益中气，升阳举陷，方选补中益气汤加减。

5 总结

中医理论中，腹股沟疝又称做狐疝病。病因多与寒湿、气滞、中气亏虚有关。寒湿凝滞，或肝气郁结，或中气下陷皆可发之。治疗上，虽然手术治疗是治愈该病的唯一方式，但在临床中，增加中医药的辅助，四诊合参，通过辨证论治，采用中药方剂加减亦能取得好的治疗效果[18]。近来，除了单纯的药物治疗外，还有医师采取针灸辅助疗法治疗腹股沟疝，在临床上亦取得了一定的疗效[19]。

现代医学中，治疗方式因人而异。如小儿斜疝大多在6个月岁后进行手术，可选择腹腔镜或传统手术，由于小儿患者与成人患者的不同，故有学者通过对两种手术方式的研究分析，腹腔镜在手术时间、住院时间、切口长度等方面要优于传统手术，但费用较高，在条件允许的情况下，可选择腹腔镜手术[20]。成人腹股沟疝，常见直疝和斜疝两种。普通疝患者，可考虑择期手术；当患者发生嵌顿疝或绞窄疝时，急诊手术是第一选择，以解除嵌顿为首要原则。若嵌顿时间过长，脏器组织已经出现坏死，应及时选择切除坏死脏器或组织，避免造成更大的损害，挽救患者生命；至于腹壁的修补，采用同期修补还是二期修补，医师可根据患者的具体情况(身体素质.感染情况等)来决定[21,22]。

腹股沟疝作为高发病之一，对于它的治疗，医师不应该局限于某一种治疗方式，应根据患者的情况来选择，以求取得更好的治疗效果，提升患者的生活质量。