生物—心理—社会医学模式下医患沟通课程教学思考

李超然，秦 杰

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

随着社会的发展，现代医学模式已经从生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，医疗活动“以患者为中心”，把患者作为一个整体，医生要关注疾病、患者的心理和社会因素，维护患者尊严，而医患沟通则是尤为重要的环节。目前，医患关系紧张，医疗纠纷频发，80%的原因是医患沟通不畅[1]，其中，因实习医生医患沟通不畅造成的医患纠纷并不少见。良好、有效的医患沟通有利于提高医疗质量，减少和避免医患矛盾，因此，医学生医患沟通能力培养是医学发展的需要。

1 开设医患沟通课程的必要性

1.1 减少医患纠纷，保护医患双方利益

医患沟通是医患双方为了治疗患者疾病，满足患者健康需求，在疾病诊疗过程中进行的交流。现阶段由于医疗体制和媒体报道等原因，医患双方的信任度日趋下降，医患纠纷频频发生，甚至出现恶性伤医事件。医患纠纷损害了医生、患者的利益，降低了医疗质量，增加了医疗的时间和经济成本，使患者产生不良就医体验，也影响了医生的职业满意度和责任心。大部分医患纠纷是由于沟通不畅造成的，是可以避免的。疾病诊疗过程中，医生和患者是参与者和合作者，良好的医患沟通能够使医患之间建立平等、信任的关系，共同面对疾病，取得最佳治疗效果。

1.2 提高医疗质量

希波克拉底曾说，医生有两种东西能治病，一种是药物，另一种是语言。影响疾病转归的不仅是疾病本身，还与患者的心理状态、知识水平、社会经济因素等息息相关。例如，焦虑情绪可导致紧张性头痛；抵触情绪不利于医生获得完整、客观的临床信息；积极的心态有利于提高患者免疫力，缩短病程和提高疗效；患者的认知水平影响其对治疗方案的理解。要想解决这些问题，就需要医患之间有效沟通，医生理解患者的心情，消除患者的负面情绪，详细讲解疾病特点，分析每种治疗方法的利弊，让患者成为参与者，而不是被动接受者，提高患者依从性，取得最佳治疗效果。

1.3 教学相长

医患沟通不仅是医学生要学习的课程，还是所有医生需要长期、不断学习的一门课程。临床带教教师，尤其是高年资教师，在大学期间很少系统地学习过医患沟通相关知识，都是在工作中摸索经验。随着医学的发展，患者的法律意识也在不断增强，医生要跟上时代的脚步，必须转变观念，提高沟通能力。教师在备课时要对内容设置和教学方法进行思考，实现教学相长。

2 医患沟通课程教学现状

2.1 重视程度不够，教学方法单一

临床医学是一门自然科学，教师对学生科学知识的学习非常重视，但却容易忽视医学生人文素质教育。大部分医学院校人文类课程的课时数少，且多为选修课，没有开设医患沟通课程，只是将相关知识穿插在医学心理学、伦理学等课程教学之中[2]，以理论授课为主，缺乏生动性和真实性，很难调动学生学习兴趣，教师照本宣科，学生死记硬背，等到真正面对患者时，往往不知所措。

2.2 教师教学理念陈旧

临床实习是从医学生向医生转变的重要阶段，带教教师通常重视临床知识、技能的传授，而忽视了医患沟通能力培养。部分教师的观念还停留在生物医学模式下的医患沟通，以疾病为中心，诊疗过程中，医生和患者信息不对等，医生占主导地位，认为患者只要遵医嘱就可以，加之工作量大，时间紧，很难认真倾听患者的问题，这种沟通方式会使大部分患者产生不愉快的情绪。长时间候诊、简单问诊、缺乏详细解释的治疗方案等，都会引发医患矛盾。学生很难了解符合时代要求的、有效的医患沟通方法。当需要独立面对患者，尤其是患者因其为实习医生而不配合时，大部分学生没有解决方案，不知如何建立信任关系，开展下一步诊疗工作，进而失去锻炼的机会。

3 医患沟通课程教学方法

3.1 CBL教学法

单纯的理论授课是枯燥的，很难引起学生兴趣，也难以转化为操作技能。1912年，病理学家史密斯首次将CBL教学法引入医学教育领域，取得了很好的教学效果[3]。CBL教学法是指教师根据教学目标和教学内容，选择有代表性的案例，培养学生发现问题、分析问题、解决问题等综合能力的一种教学方法[4]，可以带动学生主动学习，提高学生解决问题的积极性，激发学生求知欲。教师课前根据教学要求选取典型的真实案例，包括照片、现场视频、法律文书等客观且直观的资料，让学生提前预习案例发生的背景、诊疗过程、沟通内容和最终结果，课上每5～6人为一组，进行讨论。鼓励每名学生发言，各抒己见，分析在这个案例中医患沟通的优点有哪些？缺点在哪里？如何改进？大胆假设如果改变某些沟通方式和时间，是否会有不同的结局。之后，教师进行答疑和总结。课后组建班级微信群，教师上传典型案例，学生在群内讨论，教师给予指导，让学习不再局限于课堂。

3.2 情景模拟教学法

情景模拟教学法是由学生在教学内容需要的虚拟场景担任不同角色，教师在旁观察、指导、分析及总结的实践性教学方法，于1962年首次被应用于教学领域[5]。医患沟通能力包括知识的转化运用能力、语言沟通能力、倾听能力、非语言沟通能力等[6]。在医患沟通过程中，很多学生的困惑是：理论知识已经非常熟悉，但是面对患者，依然不知道怎么用通俗易懂的语言进行讲解，面对质疑时如何化解。情景模拟教学法具有仿真性和可重复性的特点，学生可以在模拟场景反复练习，体会不同角色的想法，锻炼语言组织、表达能力。教师选取案例，设定沟通情景，学生每两人为一组。由于学生接触临床的机会少，先由教师扮演患者，学生扮演医生。首先，“医生”接诊查体、交代病情，在此过程中要用礼貌且亲切的语言与“患者”建立关系，诊疗过程中尊重患者的隐私和选择权。“患者”设置一系列沟通障碍，比如恶性肿瘤的“患者”常常问，做手术把肿瘤切除了，术后为什么要化疗？是不是因为手术失败，没有彻底切除。此时，要看“医生”如何回答这类问题，语言是否恰当，是否真正解决了问题。其他学生可以提出不同见解，教师总结点评。之后，由学生分别扮演医生和患者，体会角色的心理状态。当学生扮演患者时，他们才能够体会患者的痛苦、焦虑和渴望，产生同理心，在今后的工作中理解患者，选择适当的沟通方式，取得最佳沟通效果。

3.3 完善的考评体系

医患沟通是一门实践性课程，不能用单纯的理论考试进行考核，应该结合学生实际沟通交流情况，来检验其是否具备沟通能力[7]。采用多维度的医患沟通考核体系，综合评价学生医患沟通能力[8]。成立考评专家组，制订考评方案，最终成绩由平时成绩和出科成绩组成。平时成绩由带教教师根据学生在案例讨论、情景模拟中的表现打分；出科成绩由专家组结合学生与“患者”的沟通情况，根据医患沟通技能评价量表打分[9]。在我国，执业医师资格考试、住院医师规范化培训考试中，大部分是考查知识和技能掌握情况，人文内容的考试深度、广度和效度均不足[10]，而在美国执业医师考试中，人文内容几乎占50%。建议主管部门提高医患沟通内容在相关考试中的比例，使医患沟通能力考核贯穿学校教育、资格认定、临床工作全过程。

4 结语

医学是自然科学与人文科学的整合，是科学的人文、人文的科学，良好的沟通使医患双方都能获得满足感，从而形成和谐的医患关系。医学生是医疗行业的未来，从学校教育阶段对他们进行医患沟通能力培养，可以使其更快适应充满挑战的临床工作，减少不必要的医患纠纷，获得职业荣誉感和满足感。此外，教材、教学方法也要不断改进，以满足时代发展的需要。