信息反馈对结肠镜操作质量影响的研究进展*

于一能 高云杰 戈之铮

上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所(200001)

结肠镜可在筛查、诊断结直肠高危息肉的同时对其进行治疗，是一项受内镜医师操作水平影响较大的技术。目前，美国人群的结直肠癌发病率逐年下降[1]。然而在我国，尤其是上海、天津等沿海城市，结直肠癌的发病率仍呈上升趋势[2]。这既有结肠镜未能全面普及的因素，也与不同内镜中心、内镜医师之间结肠镜操作水平的巨大差异相关。因此，评估结肠镜操作质量、常规进行质量控制势在必行，是降低人群结直肠癌发生率、死亡率的关键。

近年大量研究提示规律的信息反馈或可提高腺瘤检出率(adenoma detection rate, ADR)等反映结肠镜操作水平的指标，但信息反馈的最佳方法尚无定论。现有研究的信息反馈设计方案在反馈内容、反馈对象、频次，以及是否合并其他干预措施等方面存在较大差异，研究结果亦不相同。本文就向操作者反馈质控指标这一方法的研究进展作一综述。

一、不同反馈频次的研究进展

现有研究在设计方案时最主要的差异和争议点之一为反馈频率、反馈次数的不同。Kaminski等[3]的多中心前瞻性研究纳入41名年均结肠镜操作量>100台的消化科医师行筛查性结肠镜，每年给予纸质报告反馈，共4次，结果显示盲肠插管率(cecal intubation rate, CIR)无明显差异，ADR明显升高(18.7%对14.1%，P<0.001)。但Moritz等[4]的研究中，内镜医师接受每年反馈，其中CIR反馈10次，息肉检出率(polyp detection rate, PDR)反馈6次，结果显示CIR和PDR均无明显差异(P>0.05)；Suradkar等[5]的研究亦发现，每年反馈(共5次)对ADR无明显影响(P=0.137)。多项研究显示缩短反馈频率有望提高结肠镜质量。Li等[6]发现操作者在接受5次间隔为6个月的反馈后，ADR(62%对49%)和退镜时间(24.67 min对19.57 min)均明显提高(P<0.05)。Kahi等[7]回顾性分析发现季度性反馈(8次)可显著提高ADR(53.9%对44.7%，P=0.013)和CIR(98.1%对95.6%，P=0.027)。Jin等[8]的一项前瞻性对照研究将13名第一年内镜医师随机分为反馈组和对照组，反馈组接受为期一年半的每月反馈，结果显示反馈组ADR(56%对50%，P=0.041)和PDR(42%对37%，P=0.038)均显著高于对照组。Nathoo等[9]的研究中18名内镜医师每个月进行反馈，为期一年，结果显示ADR(35%对32%，P=0.04)、PDR(50%对42%，P=0.000 1)、CIR均明显升高。Gurudu等[10]比较不同反馈间隔效果差异的研究中，16名内镜医师首先接受4次季度性电子邮件反馈，其后按月反馈3次；最后在不提供反馈的情况下继续观察半年。结果显示，与基线相比，季度反馈期ADR无明显差异(31.6%对30.5%，P=0.628)，而月反馈期ADR明显升高(40.4%对30.5%，P=0.001)。进一步佐证了频繁多次的及时反馈对ADR可能存在明显的提升效果。

需指出的是，2013年Do 等[11]以实际腺瘤发病率的数据为基础，计算对不同结肠镜操作量分析获得的ADR所对应置信区间宽度，认为以单个操作者500台结肠镜及以上的数据进行分析而获得的质控指标才有反馈价值；其后，Stock等[12]进一步建立了采用贝叶斯随机效应模型(Bayesian random effect model)和缩尾处理(winsorization)的方法在实际应用中筛选出结肠镜操作质量不佳者的模型，将单次反馈最低样本量要求缩小到100例结肠镜检查量。该结论目前已被欧洲胃肠道内镜学会(ESGE)指南所采纳[13]。因此，研究者未来需兼顾高频反馈的优势与单次反馈的最低样本量这两点，筛选出合适的研究对象，从而使结论更可信。

二、不同反馈内容、反馈对象的研究进展

另一项设计差异在于反馈内容的不同。根据最新版ESGE指南，经典的质控指标包括ADR、PDR、退镜时间、CIR等[13]，在此基础上，学者们仍试图寻找其他可有效反映内镜操作水平的指标并研究反馈对其质量的影响。Boroff等[14]将操作者随机分为反馈ADR和反馈近段结肠ADR组，结果显示两种指标均明显增高。Ussui等[15]的研究认为平均腺瘤检出个数(adenoma per patient)这一指标可消除学界所担忧的反馈的负面影响，即操作者为了提升质控指标数据，在发现一处腺瘤后即对其余黏膜不再细心探查的博弈行为(“one and done”)。目前平均腺瘤检出个数已成为一种常用的排除被研究者博弈行为的指标。Gurudu等[10]的研究纳入了平均腺瘤检出个数这一指标，同时纳入了近年来被证实重要性堪比腺瘤的另一种癌前息肉——无蒂锯齿状息肉(SSA/P)[16]，参照PDR设计了无蒂锯齿状息肉检出率(SSA/P detection rate)，结果显示该指标在干预前后差异并无统计学意义。最近的一项研究[17]证实这可能与病理医师诊断SSA/P水平的巨大差异相关，因此该指标目前尚不具备作为结肠镜质控指标的稳定性。故SSA/P检出率、平均腺瘤检出个数等新指标的可行性仍需行进一步验证。

上述研究选取的研究对象多为具备一定结肠镜操作经验的资深消化科医师或专职内镜医师。Jin等[8]以13名第一年住院医师为研究对象，将其随机分为空白对照组和反馈组(每月收到含个人ADR和PDR水平反馈的电子邮件)。结果显示在人均完成量超过150台结肠镜后，反馈组的CIR、PDR、ADR均明显增高。Nathoo等[9]对 2015—2017年期间18名低年资主治医师的结肠镜检查数据进行回顾性分析，发现为期一年的按月反馈可使ADR和PDR明显增加(35%对32%，50%对42%)，对CIR、退镜时间、肠道准备清洁度Boston评分等无明显影响。上述两项研究证实当累积了一定的操作量后，低年资医师的内镜操作水平同样可在规律反馈后获益。

三、反馈结合其他辅助干预手段的研究进展

近年的一种新趋势是将质控指标反馈与其他辅助措施如技能培训、文献学习等结合进行干预。Shaukat 等[18]结合了质控指标反馈、文献学习、内镜设备更替、经济刺激等多种手段对内镜操作者进行干预，结果显示个体ADR无明显变化。考虑到反馈的原则之一应为非惩罚性，将工资与质控指标水平挂钩的举措不利于内镜医师专注于提升操作水平，并可能引发“one and done”一类的博弈行为[19]，故其并非为理想的辅助干预措施。Hall等[20]对11名操作者的回顾性研究发现在接受基线ADR与退镜时间反馈和指南学习后，ADR(57%对46%)和退镜时间(9.7 min对7 min)均显著升高。Nielsen等[21]在此基础上设计了一个三段式试验，在第一阶段纳入的9名内镜医师的研究目的为测定平均退镜时间；第二阶段研究者向医师们进行培训，告知整体设计并提出退镜时间>6 min、PDR>40%的预期，并进行了两项指标临床意义的学习；第三阶段研究者对9名医师在不知情的情况下继续观察2个月。结果显示PDR、ADR、退镜时间水平稳步增长，且影响持续到了干预结束后的2个月观察期内(PDR：22%-42%-50%，ADR：14%-33%-37%，退镜时间：6.8 min-7.2 min-10.9 min)。Kaminski等[22]的研究以内镜中心管理者为研究对象，并分为单纯反馈组和反馈+包括内镜技巧实践、个体水平评估、领导力训练在内的综合培训组，结果显示对内镜中心管理者的反馈能提升整个中心平均ADR，且综合性培训与反馈结合的干预方法对提升质控指标水平有更为明显的助益。Coe等[23]发现接受EQUIP规范化综合培训以及按月反馈的个体较单纯反馈者更具优势(OR=1.73, 95% CI: 1.24～2.41，P=0.001 3)。质控指标在无干预的观察期内也能继续保持增长[15]。但Wallace等[24]的一项研究将9个大型内镜中心随机分为对照组(4个内镜中心)和干预组(5个内镜中心)，后者首先接受专业领域的授课培训以及该中心平均质控指标水平评估，随后两组共同接受13次的每月反馈，结果显示反馈+培训组和反馈组之间无明显差异(OR=1.03, 95% CI: 0.84～1.25,P=0.78)。因此，反馈结合培训可能更有利于操作者质控指标的提升，未来有待进一步完善试验设计以探讨综合培训是否值得普遍推广。

四、总结

总之，反馈间隔长短可明显影响ADR，此种效果可在停止反馈后持续存在，且在与培训教育等相结合时提升效果更为明显。但此类研究尚属初期尝试阶段，在试验设计方案上仍存在多项局限有待完善，包括样本量小、缺乏随机对照、反馈方法脱离理论体系等。未来更多基于合理样本量与反馈方案设计的多中心随机对照研究将有助于明确临床适用的质控指标反馈方法和预期效果。