线阵超声内镜检查对胆总管扩张病因的诊断效能

徐晓云，刘学青，杜宏伟，刘建华

河北医科大学第二医院，石家庄 050000

胆总管扩张是影像学检查中常见征象，由多种因素引起，伴或不伴黄疸。胆总管扩张常见的病因包括胆总管下段结石、胆管癌、壶腹部肿瘤、胰腺占位压迫等[1]。腹部强化CT检查对于病变有较强的定位、定性诊断能力，但由于是断层扫描，微小胰腺病变的漏诊率较高，尤其当病变位于壶腹部时，CT难以清晰显示壶腹部结构。而超声内镜是将微型高频超声探头安装在内镜顶端，插入胃和十二指肠腔内进行实时超声扫描，由于超声内镜紧贴胃壁和十二指肠壁，不受肠道气体的干扰，扫查胰头和胰颈体尾部、主胰管和胆管全程、十二指肠乳头，可以清晰显示病变，对病变的大小、部位、内部回声、边界与周围关系等进行全面的观察，有较高的诊断率。超声内镜分为环扫超声内镜(REUS)和线阵超声内镜(LEUS)。REUS仅有内镜和超声诊断功能，其超声内镜的扫描平面与内镜长轴垂直；LEUS集内镜、超声及穿刺活检三重功能于一体，其超声内镜的扫描平面与内镜长轴平行。以往LEUS仅仅作为穿刺镜应用于临床，随着医生对LEUS操控越来越熟练，其强大的诊断功能越来越明确，尤其对胆总管扩张的病因诊断有明显优势。本研究对326例胆总管扩张患者分别实施LEUS和强化CT检查，观察两者对胆总管扩张病因的诊断与金标准诊断的符合率，旨在评价LEUS对胆总管扩张病因的诊断效能，为临床上优先选择合适的检查方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年9月～2019年3月河北医科大学第二医院肝胆外科就诊并诊断为胆总管扩张患者共326例，男203例，女123例；患者年龄39～81岁，中位年龄53岁。入选标准：①胆总管扩张患者，伴或不伴黄疸征象；②由经验丰富内镜医师完成标准的LEUS扫查；③需要做造影增强和超声内镜引导下细针穿刺的患者，无过敏史及凝血障碍；④经ERCP、手术、其他影像学检查明确病因的胆总管扩张患者；⑤无腹腔或腹膜后手术史；⑥经医院伦理委员会批准，所有检查和治疗均告知患者相关风险后签署知情同意书。排除标准：不能耐受超声内镜检查者，存在严重心肺功能问题者，有过敏史和凝血障碍的胆总管扩张患者。所有患者经手术治疗、内镜超声引导下细针吸取细胞学检查(EUS-FNA)、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)活检、门静脉成像、MRI或PET-CT、胃镜检查及随访证实胆总管扩张的病因。所有患者在治疗前均行LEUS检查和上腹部强化CT检查。

1.2 LEUS和强化CT检查方法

1.2.1 LEUS检查方法 超声内镜仪器包括下列设备：Su-7000、Su-8000型富士能超声内镜主机，530UT型LEUS(扫描频率为5、7.5、12 MHz)；EPM-3500型PENTAX超声主机，EG-3830UT型LEUS(扫描频率为5、7.5、10 MHz)。LEUS结合了内镜、超声及超声内镜介导穿刺活检三重功能，可分别于十二指肠和胃后壁扫查胰头和胰颈体尾部、主胰管和胆管全程、十二指肠乳头。LEUS检查判断胆总管扩张病因的标准[2]：①胆总管结石:胆总管腔内存在伴有声影的强回声团，个别呈中等或低回声，结石回声与管壁之间有明确的分界，结石一般能动。②远端胆管癌：扩张的胆总管远端呈低回声软组织影，向胆管腔内隆起，边缘不整，侵犯破坏胆管管壁；进而扩张的胆管远端突然截断或狭窄，晚期病灶可侵犯至胆管壁之外，呈不规则低回声团块，少数病变沿胆管生长。肿瘤有时侵犯十二指肠、胰腺、周围大血管和有局部淋巴转移。③胆管炎症：胆管壁均匀增厚，呈低回声，近端胆总管扩张。④十二指肠乳头癌:内镜下可见乳头肿大，表面糜烂，超声内镜下多呈等或低回声，位于乳头部与十二指肠壁相连，并突入肠腔，胆胰管扩张。⑤壶腹部癌：内镜图像下一般能观察到异常增大的乳头，EUS显示壶腹内异常低回声结构(正常的壶腹部低回声区应<10 mm)，回声不均匀，边界不清，有梗阻性黄疸的患者，壶腹部低回声病变压迫胆总管远端，胆总管近端不同程度的扩张。⑥胰腺占位：胰头低回声占位性病变，压迫远端胆总管引起近端胆总管扩张，回声或均匀，或不均匀，血流信号丰富或不丰富，可行EUS-FNA穿刺活检，获得病理检查标本。

1.2.2 强化CT检查方法 采用西门子多排螺旋CT进行上腹部扫描。患者受检前禁食12 h。先行CT平扫，后采用肘静脉注射碘普罗胺(100 mL∶300 mg),扫描层厚2～3 mm、层距2～3 mm，扫描自膈肌圆顶至肾下极，分动脉期、门脉期扫描。所有图像进行多平面重组影像处理后，由影像专业医师在不知道内镜图像和组织病理学的情况下阅片，并作出胆总管扩张的病因诊断。

1.3 胆总管扩张病因诊断金标准 胆总管结石以术中胆道镜见结石或行ERCP取出结石为金标准；胰头肿瘤、远端胆总管癌、十二指肠乳头肿瘤、壶腹部肿瘤以手术后病理检查结果或LEUS引导下穿刺活检EUS-FNA获得的组织病理检查结果为金标准；胆总管炎症以ERCP刷片检查为炎性并长期随访结果为金标准；胆总管囊肿以手术后病理检查结果为金标准；门静脉海绵样胆管病变以门脉成像检查结果为金标准；十二指肠降部乳头旁憩室压迫胆总管，以胃镜检查结果为金标准。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS18.0 统计学软件进行统计学分析。LEUS对胆总管扩张病因诊断的符合率=经金标准证实LEUS诊断准确的病例数/金标准诊断的病例数×100%。强化CT对胆总管扩张病因诊断的符合率=经金标准证实的强化CT诊断准确的病例数/金标准诊断的病例数×100%。LEUS检查/强化CT检查对胆总管扩张病因诊断的灵敏度、特异度、准确度计算方法：灵敏度=LEUS检查/强化CT检查诊断的胆总管扩张病因准确的例数/经金标准证实的胆总管扩张病因确诊的例数×100%；特异度=LEUS检查/强化CT检查诊断的胆总管扩张病因未患病且经金标准证实未患病的例数/经金标准证实的胆总管扩张病因未患病例数×100%，准确度=LEUS检查/强化CT检查诊断的胆总管扩张病因正确且经金标准证实病因准确的例数 +LEUS检查/强化CT检查诊断的胆总管扩张病因未患病且经金标准证实未患病的例数/总例数×100%。对LEUS检查/强化CT检查对胆总管扩张病因诊断结果与金标准诊断结果的符合率及两者对胆总管扩张病因诊断的灵敏度、特异度、准确度进行McNemarχ2检验或Pearsonχ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

326例患者在治疗前的LEUS检查和上腹部强化CT检查均证实为胆总管扩张。

326例胆总管扩张患者，根据金标准确诊为胆总管结石103例、胰头肿瘤64例、远端胆管癌 67例、十二指肠乳头肿瘤43例、壶腹部癌19例、胆总管炎症15例、胆总管囊肿 2例、十二指肠乳头旁憩室2例、门脉海绵样胆管病变1例、未发现病变10例(不除外小结石自行排出的可能或先天性胆总管扩张)。

根据金标准确诊的103例胆总管结石中，LEUS检查诊断准确102例、诊断符合率99.03%，强化CT检查诊断准确76例、诊断符合率73.78%；根据金标准确诊的64例胰头肿瘤中，LEUS检查诊断准确64例、诊断符合率100.00%，强化CT检查诊断准确58例、诊断符合率90.63%；根据金标准确诊的67例远端胆管癌中，LEUS检查诊断准确67例、诊断符合率100.00%，强化CT检查诊断准确56例、诊断符合率83.50%；根据金标准确诊的43例十二指肠乳头肿瘤中，LEUS检查诊断准确43例、诊断符合率100.00%，强化CT检查诊断准确38例、诊断符合率88.37%；根据金标准确诊的19例壶腹部癌中，LEUS检查诊断准确17例、诊断符合率89.47%，强化CT检查诊断准确14例、诊断符合率73.68%；根据金标准确诊的15例胆总管炎症中，LEUS检查诊断准确13例、诊断符合率86.67%，强化CT检查诊断准确10例、诊断符合率66.67%；根据金标准确诊的2例胆总管囊肿中，LEUS检查诊断准确2例、诊断符合率100.00%，强化CT检查诊断准确2例、诊断符合率100.00%；根据金标准确诊的2例十二指肠乳头旁憩室中，LEUS检查诊断准确2例，强化CT检查诊断准确2例；根据金标准确诊的1例门脉海绵样胆管病变中，LEUS检查诊断准确1例，强化CT检查诊断准确1例；根据金标准未发现病变的10例中，LEUS、强化CT检查均未发现病变。LEUS和强化CT检查对326例胆总管扩张病因诊断的符合率分别为95.4%、76.1%，两者诊断的符合率相比，χ2=49.778，P<0.05。

326例胆总管扩张患者，根据金标准确诊胆总管扩张病因的患者共316例，其中LEUS检查诊断准确胆总管扩张病因311例、诊断不正确5例，LEUS对胆总管扩张病因诊断的灵敏度为98.42%、特异度为100%、准确度为98.47%。326例胆总管扩张患者，根据金标准确诊胆总管扩张病因的患者共316例，其中强化CT检查诊断准确的胆总管扩张病因248例、病因诊断不正确的68例，强化CT对胆总管扩张病因诊断的灵敏度为78.48%、特异度为100%、准确度为79.14 %。两种检查方法的灵敏度相比，χ2=55.710，P<0.01；两种检查方法的特异度一致；两种检查方法准确度相比，χ2=61.225，P<0.05。

3 讨论

胆总管扩张是影像学检查中常见征象，由多种因素引起。本研究纳入的326例胆总管扩张患者，在病因确诊前分别接受LEUS和强化CT检查，后经手术、ERCP、胃镜、门静脉成像检查及治疗随访等证实常见的胆总管扩张的病因依次为胆总管结石、远端胆总管癌、胰头肿瘤、十二指肠乳头肿瘤。

本组326例胆总管扩张患者中，胆总管结石占31.6%(103/326)，LEUS对胆总管结石诊断符合率为99.03%(102/103)，较强化CT 诊断符合率73.78%(76/103)高。对于胆总管附壁结石、微小结石、泥沙样结石、等密度结石、嵌顿结石等，CT检查很容易出现假阴性，或者漏诊、误诊[3]。LEUS探头紧贴胃体后壁和十二指肠扫查胆总管，避免了空气的干扰，可以清晰扫查胆总管全程，清晰显示胆总管结石为腔内强回声团伴有声影，个别呈中等或低回声，结石回声与管壁之间有明确的分界线，结石一般能动。有研究[4]认为 超声内镜诊断胆总管结石具有准确性和安全性高等优点，与 US、CT、MRCP 及 ERCP 相比具有一定优势。近年来一些学者[5～8]研究认为，对于疑似胆总管结石患者，优先选择超声内镜检查，可减少与ERCP相关的不良事件的发生。

本组326例胆总管扩张患者中，远端胆管癌占20.6%(67/326)，LEUS对远端胆管癌诊断符合率为100%，强化CT为83.5%。远端胆管癌的病变一般呈硬化型和弥漫型，沿胆管壁纵行生长。对于早期病变，强化CT检查很难与炎性狭窄相鉴别，而LEUS可以显示扩张的胆总管远端呈低回声软组织影，向胆管腔内隆起，边缘不整，侵犯破坏胆管管壁，进而扩张的胆管远端突然截断或狭窄，晚期病灶侵犯至胆管壁之外时则呈不规则低回声团块，并可见少数病灶沿胆管生长。依据LEUS检查结果可以对胆管癌进行TN分期[9]。

本组326例胆总管扩张患者中，胰头肿瘤占19.6%(64/326)，LEUS对胰头肿瘤诊断的符合率为100%，而强化CT对胰头肿瘤诊断的符合率为90.63%。64例胰头肿瘤中，有4例为肿块性胰腺炎，强化CT呈等密度，难以显示清楚，而LEUS分辨率更高，可以清晰显示肿块的轮廓，行超声内镜引导下细针穿刺细胞学检查可于术前明确诊断；另外有2例胰头癌因为病变较小，直径<1.0 cm，强化CT检查未确诊，而LEUS检查则清晰显示病灶。研究[2]表明超声内镜是发现胰腺疾病最敏感的影像学方法，可以显示几毫米的微小病变，结合细针穿刺技术已成为鉴别诊断胰腺疾病的重要方法，对于胰腺癌的早期诊断，超声内镜是一种可靠有效的方法。

本组326例胆总管扩张患者中，十二指肠乳头肿瘤占13.2%(43/326)，壶腹部癌占5.8%(19/326)，LEUS诊断的符合率分别为100%和89.47%，高于强化CT诊断的符合率(88.37%和73.68%)。对于较小的十二指肠乳头肿瘤，强化CT可能扫描不到，因为十二指肠降部充盈欠佳，壶腹部难以扫描清楚，而LEUS不仅可以评估病变的大小，还可以于内镜下进行乳头活检或超声内镜引导下细针穿刺细胞学检查，并且LEUS可以判断乳头腺瘤侵犯深度以帮助制定决定治疗策略，如果未侵犯黏膜下层，可直接于行内镜下行乳头切除[10，11]。有研究[12]表明LEUS检查诊断壶腹部肿瘤的灵敏度(97%)明显高于CT(82%)。

本组326例胆总管扩张患者中，有5例 特殊病因引起的胆总管扩张，经LEUS初诊检查确诊门静脉海绵样胆管病，胆总管囊肿，十二指肠乳头旁憩室，并经过门静脉成像、手术、和胃镜检查证实。

对于门脉海绵样胆管病变，LEUS检查表现为门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉被迂曲杂乱的血管团替代，穿行于胰头实质内，呈无回声改变，压迫远端胆总管，近端胆总管扩张。研究[13]发现，超声内镜检查对门静脉海绵样胆管病的诊断优于MRCP。Ⅰ型胆总管囊肿，强化CT检查可以明确诊断，但通过LEUS扫查可清晰显示肝外胆总管全程囊状扩张，内无异常回声，可以除外其他病变。对于十二指肠乳头旁憩室，强化CT检查和胃镜检查同样可以明确诊断，但LEUS可以更清晰地显示憩室和胆总管的关系，当憩室内存有大量污物时，LEUS检查可见胰腺外一团混杂回声影，压迫远端胆总管；当憩室内无污物，注入大量水后，为胰头外侧一团无回声影压迫远端胆总管，无回声区域内可见低回声乳头。

本研究结果显示，与金标准比较，LEUS检查对胆总管扩张病因诊断的灵敏度为98.42%，高于强化CT的78.48%，说明LEUS诊断胆总管扩张病因真阳性率较强化CT高；LEUS和强化CT检查对胆总管扩张病因诊断的特异度均为100%，也就是两种检查方法对胆总管扩张检出的真阴性率都很高；LEUS对胆总管扩张病因诊断的准确度也较强化CT高。经过检验均有统计学意义，LEUS对胆总管扩张的病因的诊断效能较强化CT高。而且随着内镜检查医生对LEUS检查操作越来越熟练，加之LEUS检查创伤小，无辐射，具有内镜诊断、超声诊断及超声引导下穿刺于一体的强大功能，我们认为可以将其作为胆总管扩张患者病因诊断的优先检查手段。