恶性骨肿瘤患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制的综合护理干预

陈丽玲，蔡晓琳，张伟玲，陈肃霜

(中山大学附属第一医院，广东 广州)

0 引言

化学药物治疗(简称化疗)是目前治疗肿瘤的 3 大主要手段(放疗、手术、化疗)之一，在肿瘤治疗中的作用及地位逐步得到人们接受和认可[1]。化疗对恶性骨肿瘤的治疗占重要的位置。化疗药物引起的不良反应中，骨髓抑制是发生率最高的剂量限制性不良反应，最先表现为白细胞数目下降[2]。世界卫生组织将骨髓的抑制程度分为I～Ⅳ度， Ⅳ度骨髓抑制主要表现为白细胞Ⅳ度减少。严重的骨髓抑制不仅妨碍治疗计划的实施和临床疗效，而且可危及患者生命，已成为现代医学肿瘤治疗的瓶颈[3]。为预防并发症的发生，使患者安全渡过骨髓抑制期，笔者对2013 年1 月至2017 年12 月在我院就诊的100 例实施新辅助化疗引起Ⅳ度骨髓抑制的恶性骨肿瘤患者进行综合护理干预，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013 年1 月至2017 年12 月期间在本科行新辅助化疗导致Ⅳ度骨髓抑制的100 例恶性骨肿瘤患者。本组男53 例，女47 例，年龄7～67 岁，平均年龄25.1 岁。其中骨肉瘤73 例，尤文肉瘤4 例，滑膜肉瘤6 例，横纹肌肉瘤2 例，间叶源性恶性肿瘤4 例，软骨肉瘤1 例，上皮样肉瘤1 例，神经鞘瘤肺转移1例，纤维肉瘤3 例，其余恶性肿瘤5 例。首次化疗21 例，多次化疗79 例，化疗方案均为新辅助化疗方案，其中33 例阿霉素+多西他赛，13 例异环磷酸胺方案，12 例异环磷酸胺+阿霉素，11例长春新碱+阿霉素+异环磷酰胺，10 例阿霉素+奈达铂，9例顺铂+阿霉素，3 例阿霉素+紫杉醇脂质体，3 例甲氨蝶呤+阿霉素，2 例培美曲赛二钠+阿霉素方案，1 例阿霉素+长春新碱方案，1 例多美素+伊立替康，1 例赛珍+奥先达+VP-16+阿霉素，1 例依托泊苷+异环磷酸胺+阿霉素。纳入标准：(1)所有患者的病理结果均为恶性骨肿瘤，并于本科室行新辅助化疗治疗。根据世界卫生组织(WHO)抗癌药物毒副反应分度标准，均为Ⅳ度骨髓抑制，以白细胞作为疗效观察标准；(2)化疗前所有患者血常规、尿常规、肝功能、心电图均无明显异常，白细胞均在正常水平及以上，无明显化疗禁忌证。

1.2 治疗方法

骨髓抑制的高峰期为化疗后第7～10 天，出院前主管医生会派发院外医嘱及联系方式，主管护士告知患者预防骨髓抑制注意事项。院外医嘱有骨髓抑制分度、急查血常规时间、预防性注射升白细胞、血小板药物的方法、发烧及腹泻患者的处理方法、随访电话、需返院治疗的症状。血常规正常隔天查一次血，白细胞或血小板低于正常值时每天查血常规。具体入院后的治疗措施：(1)应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液及重组人粒细胞刺激因子注射液，给予PEG-rhG-CSF 3mg/w 及G-CSF 300ug/Bid/d。(2)应用重组人白介素-11 注射液或重组人血小板生成素注射液，给予巨和粒3mg/Bid/d 或特比澳15000U/d。(3)抗感染治疗，未合并感染的患者，使用头孢类广谱抗生素预防感染，如：安可欣，西力欣，新泰林，罗氏芬等。当发生感染时，根据血培养及药敏结果选用抗菌药物，主要有来可信、舒普深、他格适、稳可信、强林坦、泰能、复达欣等，三天复查一次血培养及药敏结果，直到结果为阴性为止。使用时间7-21d。(4)输血治疗，我院加强临床用血管理，严格掌握输血适应症，做到安全、科学、合理输血，杜绝不必要的输血。骨髓抑制患者血小板≤25×109/L，给予输注血小板，血红蛋白＜60g/L，给予输注红细胞悬液。

1.3 评价标准

每日查血常规情况，根据患者白细胞计数情况判断患者骨髓造血功能好转情况，治疗1 周后白细胞＞4×109/L 为效果显著，白细胞上升未达4×109/L 为有效果，白细胞无改变或降低为无效果。

1.4 结果

骨髓抑制的100 例患者，经过综合治疗后，骨髓造血功能在2～11d 内恢复正常，平均4.76 天，复查肝功能、心电图均未见明显异常。100 例患者骨髓造血功能改善总有效率100%，即效果显著82 例，有效果18 例，无效果0 例。腹泻、腹痛的患者6 例，发热28 例，血便3 例，呼吸道感染4 例，革兰阴性杆菌感染1 例，革兰阳性菌感染1 例，阑尾炎1 例，真菌感染1 例，感染产单核李斯特菌1 例，切口脓肿1 例。10 例感染患者使用抗生素后体温恢复正常。

2 护理

2.1 保护性隔离

Ⅳ度骨髓抑制患者，因血液内的白细胞与粒细胞减少导致抵抗力降低，易继发感染，100 例患者均提供单间或无菌层流病房，进行保护性隔离。保持病房合适的温湿度，温度控制在18℃～22℃，相对湿度控制在50%～60%。病房紫外线消毒30min，每日2 次，每日用含氯消毒液擦拭地面、床头柜，每日7AM 与7PM 给予通风，保持空气清新。做好陪人管理探视制度，限制患者家属探视，探视时均需戴口罩、帽子、鞋套及手卫生。患者饮食及餐具必须经过严格的清洁及消毒等处理，床上用品需三日更换一次，医疗器械需专人专用或定时消毒，医务活动时严格遵循无菌操作原则，控制院内感染的发生。

2.2 心理护理

恶性骨肿瘤患者主要发病年龄为青壮年，且致残率和致死率高[4]，患者易对疾病恐惧、悲观、绝望，而化疗本身引起的各种不良反应使患者舒适度降低，更易在不良情绪上增加消极抵抗心理。因此，在骨髓抑制治疗期间，要给患者介绍成功病例，给予适当的心理疏导，增强患者对治疗的信心，增加患者的依从性，有益于治疗的顺利进行。在病情允许的情况下，可使用电子游戏、影视剧、音乐等转移患者注意力，使患者从不良情绪中抽离。

2.3 口腔护理

Ⅳ度骨髓抑制患者易合并口腔疾病，指导患者饭后使用软毛牙刷刷牙，每次刷完牙，把牙刷清干净，放于干燥的地方，避免滋生细菌。本组患者有23 例出现不同程度的口腔溃疡，根据患者口腔pH 值情况，选择不同溶液进行口腔护理，动作轻柔避免损伤黏膜，护理前后注意观察口腔黏膜情况。20 例患者采用依信漱口液漱口，3 例患者口腔溃疡疼痛明显，予使用喉风散，涂在溃疡处，以减轻疼痛，涂抹时应和伤口垂直方向轻轻给药，勿用力涂抹，以免伤口二度伤害，经治疗5 天后口腔溃疡好转。

2.4 营养护理

恶性骨肿瘤患者，肿瘤消耗机体能量大，化疗期间出现食欲下降、恶心、呕吐等易使患者营养不足。回顾100 例患者，化疗后2-12 日开始发生严重骨髓抑制，合理的营养支持能帮助患者安全渡过骨髓抑制。先评估患者疾病及饮食情况，再根据营养需求，制定相应的饮食计划，保证患者每日的营养需要量及饮水量，以此提高机体免疫力水平，若不能经口进食者可给予肠外营养支持：静脉输注氨基酸，脂肪乳，白蛋白，维生素等营养药物。能经口进食者给予高蛋白、高能量、富含维生素的软食，如粥、奶昔、软性水果如香蕉、苹果泥、马铃薯泥、煮过的麦片、水煮蛋或炒蛋等。

2.5 严密观察，预防出血

监测体温、呼吸、心率、血压情况，每班观察患者全身皮肤有无皮下出血点，及时报告医生并记录。当患者PLT＜20×109/L 时，给予绝对卧床，警惕患者出现颅内出血，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、有无头痛、视力模糊、喷射性呕吐等，保持大便通畅，避免高压力性的行为，如用力排便、咳嗽或打喷嚏，以免造成血管破裂。禁止服用阿司匹林类的消炎退烧止痛药，刷牙时要用软毛牙刷，擤鼻涕时动作要轻柔，避免用指头挖鼻孔，以免弄伤鼻黏膜而出血不止。

2.6 皮肤护理

骨髓抑制患者容易出现皮肤黏膜感染，应保持床单位清洁、干燥，衣着尽量以宽松、柔软为主，定时协助翻身，必要时使用啫喱垫，泡沫性敷料保护皮肤。使用心电监护时，血压袖带随用随上，避免长期束缚患者致使上臂出现皮下出血。尽量减少侵入性操作，穿刺后拔针时，针眼处予干棉签压迫止血5 min 以上，血小板降低患者压迫止血5-10min，并慎用止血带。

3 小结

化疗是治疗恶性骨肿瘤的常规手段之一，骨髓抑制会直接影响患者化疗进程及质量，尤其是Ⅳ度骨髓抑制的患者更易并发出血、口腔及身体各部分的感染等并发症，不仅增加患者住院费用，更降低患者舒适度，增加患者抵抗心理。通过积极预防性使用抗菌药物防治感染、营养支持、输血等方面的综合治疗，能有效改善骨髓抑制程度。总之，恶性骨肿瘤患者化疗后骨髓抑制临床表现多样，经综合护理干预能显著改善患者预后，提高患者生存期均具重要意义。