浅析《千金方》中的黄疸辨治

温立萍，寇子祥

（天津中医药大学，天津）

0 引言

中医治疗黄疸历史悠久，早在秦汉时期，马王堆汉墓出土的《阴阳十一脉灸经》，就已经有“目黄”症状的记载。[1]随后《黄帝内经》《伤寒杂病论》相继问世，逐渐形成黄疸论治系统的理论基础。到了魏晋隋唐时期，载有黄疸相关病名、方剂的著作大量涌现，其中最为代表的当属《备急千金要方》（简称《千金方》）。此书为唐代著名医家孙思邈所著，大约成书于652年。该书卷十有“伤寒发黄第五”一节，包括论1首，证 5条，方 34 首，其后附有灸图三首，因此，考察此书对研究此前黄疸的发展具有重要的意义。

仲景将黄疸分论，作黄疸、谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸五疸，孙思邈将黑疸改为黄汗，并描述了五疸之病机，虽疾病起因不同，但此时皆为阳气外越，正气虚弱，水寒之气容易侵袭，若再“卒入水中”，水湿之邪停于肌腠，卫气郁阻，久则湿热氤氲，发为黄疸。下文通过五疸分述，并与仲景《金匮要略》中五疸治法做对比，来展示《千金方》中的创新之处。

1 黄汗

《金匮要略》（以下简称《金匮》）里最早出现“黄汗”，并用芪芍桂酒汤及桂枝加黄芪汤治疗黄汗，《千金方》沿用此二方，区别在于：前者重用黄芪为君，并加苦酒以敛汗，治疗周身汗出，表气已虚者；后者用桂枝汤调和营卫，另加黄芪走表祛湿，治疗汗出不透，腰以上有汗，腰以下无汗者。

2 黄疸

《千金方》中治黄疸方，共21首，分为内服方20首，外用方1首，内服方按治法不同又大致分为祛湿退黄、通腑退黄、吐下兼施、解表退黄四种。对于祛湿退黄法，又可分为利湿、燥湿、温阳逐湿、温化寒湿四种。

2.1 祛湿退黄

2.1.1 利湿

孙思邈继承了仲景名方-茵陈汤，更名为茵陈汤下之方。此方虽药不过三味，却配伍严谨，用药精当。方中用栀子与茵陈相配，加强其清热利湿之功；大黄既能泄热通便退黄又可活血化瘀，推陈致新，三药合用，使瘀热湿浊从小便排泄。临床需观察小便的性状来判断疗效，后世沿用至今。

2.1.2 燥湿

孙思邈首创三黄散，治疗身体面皆黄，方中大黄黄芩黄连等量，芩连合用主泻，泻火解毒，清热燥湿；大黄主攻，逐癖通经；二者合用，攻泄兼施，直祛其黄。现代临床中广泛应用于中医内外科及兽药等方面的三黄散，是在本方的基础上，用黄柏代替黄芩或黄连所成，疗效甚佳[2]。

2.1.3 温阳逐湿

《千金方》首创秦椒散。用秦椒之辛烈温化寒凝，瓜蒂之苦寒逐湿除寒，寒温并用。

2.1.4 温化寒湿

孙思邈在继承前任思想的基础上，提出了黄疸之寒证，用温阳化湿法来退黄，如五苓散。此方虽为治疗膀胱气化不利之蓄水证经方，此处却用来治疗黄疸，扩大了五苓散临床应用范围，同时为后世阴黄理论的提出奠定了基石。

2.2 通腑退黄

《金匮》用通腑泻下法-大黄硝石汤治疗黄疸。《新修本草》：“此（硝石）即芒硝是也。”《千金方》中沿用此方，更名“大黄黄柏栀子芒硝汤”。此方药力清泄较猛，在临床运用时应谨慎，本虚标实者切勿投用此方。

《千金方》另创大黄丸方治疗黄疸，全方仅二味药，葶苈子，行气祛痰、泻肺利水，泻肺经阳分之气闭；大黄推陈出新、通腑降浊，泻脾胃阴分之血闭；肺与大肠相表里，二者相配，阴阳气血同调，提壶揭盖，通腑之力更专，后世学者在中医辨证基础上加上此配伍治疗急性脑出血，疗效明显[3]。

2.3 吐下兼施

《黄帝内经·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之”，张仲景勤求古训，把涌吐之法运用于治疗黄疸，主张用瓜蒂散治疗。而《千金方》是用苦参散下之方治疗。用苦参、三黄竣攻湿热；瓜蒂佐苦参，涌吐于上；葶苈佐大黄，降泄于下，上下开通，生生之力得以恢复，津液方得灌充。

2.4 解表退黄

《金匮》载麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸，《千金方》收录此方，用麻黄、杏仁、生姜解表发汗以散在表之寒，连翘、赤小豆、生梓白皮清利小便以泄在里之热，取“开鬼门，洁净府”之意，湿热既除，身黄得退；另作麻黄淳酒汤方，麻黄淳酒，二者皆走表，麻黄使湿热从汗而散，从尿而出，湿去热散，淳酒激发人体内阳气，助麻黄解表。

2.5 外治法

《千金方》中内服法治疗黄疸是在《金匮》基础上发展而来，外用法则是开创了黄疸治疗的先河，记载了外用药物治下筛纳著鼻孔的搐鼻法，与此同时也强调用药安全。

3 谷疸

谷疸多是由于脾虚、食谷不化、湿热蕴结导致的，《金匮》用茵陈蒿汤治疗湿热俱盛之谷疸，《千金方》创劳疸谷疸丸方，以苦参三两，龙胆一两，末之，以牛胆和为丸，考虑到此三药均为燥湿苦寒之品，故先食以麦粥以固护胃气。

4 酒疸

酒疸是由嗜酒无度所致，治疗上因势利导，“脉浮者先吐之，沉弦者先下之”，仲景用枳实大黄栀子豉汤治疗酒疸属热者，孙思邈沿用此方，同时提出本方亦治痰饮作祟之酒疸；另创半夏汤，治脾胃内痰所致“酒癖荫胸，心胀满”，全方消补兼施，以祛脾胃痰涎为主。

5 女劳疸

女劳疸病机为肾虚有热，《千金方》继承《金匮》的方法，用硝石矾石散治疗，硝石即火硝，入血分消瘀活血，矾石入气分，化湿利水，加以大麦粥汁调服。如病发展至后期，出现腹满，为脾肾两败之象，难治也，用滑石、石膏等分治下筛，极利小便，利则瘥。

6 针灸黄疸法

除了外治法，《千金方》还记载了针灸疗法治疗黄疸。《千金要方卷第十》载“针灸黄疸法”以及《千金要方卷第三十》所论“热病第五·黄疸”均描述了黄疸的针灸论治。其治疗黄疸具有如下特点：取穴部位涉及头面部、躯干部和四肢部；头面部全部采用经外奇穴，躯干部和四肢部则以特定穴为主；涉及经脉有任脉、督脉、膀胱经、胃经、肝经等；多采用灸法，具体使用时其壮数不等，也有采用“针灸随便者”。现今针灸临床对黄疸一证的选穴较局限，仅限定在脾胃肝胆等方面，因此，此论对黄疸针灸治疗颇具启发意义，有必要对其所论进行临床验证，以便扩大黄疸一证所用穴范围。

通过分析《千金方》记载黄疸的辨治内容，可以看出孙思邈十分注重仲景学术思想的传承，并在此基础上加以创新，五疸分述，内外治法结合，针药灸法并用。因此，研究《千金方》所论黄疸，总结归纳其中丰富的诊治经验，将为提高当代临床对黄疸的治疗水平做出贡献。