鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗方法的应用研究进展

武利君

（安徽医科大学第一附属医院放疗一病区，安徽 合肥）

0 引言

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）是一种非常典型的头颈部肿瘤[1]，具有地方性分布的特点[2]，我国发病率明显高于世界平均水平,高达38.29%（1.2/10万）[3]，调强放疗已成为临床治疗鼻咽癌的主要方法[4-6]，但放疗会造成照射区域及周围临近组织出现不同程度的放射性损伤，比如：放射性口腔粘膜炎、放射性皮炎等[7]，而鼻腔粘膜损伤，会引起鼻腔功能降低，鼻腔分泌物增多且难以排出，影响治疗效果和患者生活质量[8]。因此，对于鼻咽癌放疗的患者，鼻腔护理尤为重要。鼻腔冲洗作为鼻腔护理的重要手段，能有效清除鼻腔分泌物及坏死组织，促进鼻咽部纤毛功能正常运转[9]，增强放疗的敏感性[10]。但目前国内外有关于鼻腔冲洗尚无统一标准，本文就近年鼻咽癌放疗后出院患者鼻腔冲洗的相关研究进行综述，以期为鼻腔冲洗相关指导、决策和实施提供依据。

1 鼻咽癌概念及治疗方法

1.1 鼻咽癌概念

鼻咽癌是发生于鼻咽上皮细胞的恶性肿瘤，病因尚未完全了解，相比较于遗传因素和环境因素，EB病毒感染约占鼻咽癌的95%[11]。

1.2 鼻咽癌主要治疗方法

因鼻咽癌特殊的解剖学位置，不适合手术，而对放射治疗高度敏感，所以主要采取放射治疗[2]。传统的二维放射治疗(2D-RT)副作用大，后期研究出先进的调强放疗（IMRT）可以很好的克服一些并发症的发生，IMRT可以精确地传递高剂量，与2D-RT相比，控制效果更好，毒性更小[12]。

2 鼻腔冲洗现状

2.1 鼻腔冲洗概念

鼻腔冲洗是借助鼻咽冲洗装置将冲洗液注入患者鼻腔内反复冲洗的方法,可以达到清洁鼻腔、治疗损伤和增强放疗敏感性的作用[13]。

2.2 鼻腔冲洗机制

放射线直接破坏黏膜纤毛细胞结构，引发粘膜细胞炎性反应，降低纤毛运动速度和清除效率（数据显示降低4倍左右）。鼻腔冲洗一方面通过物理清除作用清除鼻腔内阻塞的废物[14]，另一方面通过药物减轻炎性反应，起到良好的保护和治疗作用[15]。

2.3 鼻腔冲洗液

目前鼻腔冲洗液种类繁多，最常用的冲洗液为不同浓度的盐水：如4.5g无碘盐融入500mL温开水中配制而成的淡盐水，主要起到冲洗作用[16]；市面出售的3%高渗盐水，对于鼻黏膜纤毛摆动的频率及速度则有一定提高作用[17]；除此之外，含有各种活性离子成分的海水也经常在临床中被应用，有促进损伤上皮修复，促进纤毛摆动等作用[18]；值得注意的是，针对鼻咽癌放疗后继发放射性鼻窦炎的患者而言，不同浓度的盐水、呋喃西林溶液、糜蛋白酶溶液等冲洗液的疗效尚无显著差异[16]。除此之外，也有选择中草药冲洗液的方法，其主要目的为减轻放疗并发症[19]，苍耳子散加味方口服联合鼻腔冲洗可预防和改善鼻咽癌放疗患者放射性鼻窦炎症状[20]；中药超声雾化鼻吸入联合鼻腔冲洗可有效治疗鼻咽癌放疗后引起的机体炎症反应；生理盐水冲洗鼻腔加口服疏风解毒胶囊促进鼻窦黏膜纤毛功能的恢复[21][22]。但目前中草药冲洗液的治疗效果尚无定论：董国华等人[23]的研究发现鼻渊通窍颗粒稀释液与生理盐水冲洗液相比，并无明显差异。

2.4 鼻腔冲洗温度

目前尚无最佳推荐，常因冲洗目的和冲洗液的不同而不同，但研究推荐的温度差异不大，37～41℃不等。如37～41℃[24]、36～40℃[16]、37℃[25-26]等，高中等人的研究发现40℃的生理盐水对于减轻炎症的效果更好[27]。

2.5 鼻腔冲洗装置

王俊等学者提出：气水式鼻腔冲洗器相对于一次性鼻冲洗器，能够有效降低冲洗过程中鼻腔粘膜的损伤程度[8]。但也有研究认为鼻咽癌患者采取注射器进行鼻腔冲洗可降低鼻腔放疗后鼻黏膜的反应，且更简单易行[28]；骆华春等人将1134 例鼻咽癌患者随机分配到一次性鼻腔冲洗机组、自制鼻腔冲洗接头联合灌肠器组或者鼻腔喷雾器组进行鼻腔冲洗，研究结果发现：3种不同的鼻腔冲洗装置中，鼻腔喷雾器会增加患者口咽黏膜损伤的风险,降低患者生存质量；但对于远期生存结果而言，3种不同的鼻腔冲洗装置并无显著差异[25]。

2.6 冲洗次数及持续时间

鼻腔冲洗一般由1次/天至后期2次/天（鼻腔出血除外）[9][14]，放疗后6个月是鼻咽癌放疗患者鼻窦炎高发时段,可高达60.00%[29]。提倡自放疗开始至放疗结束,出院后也需坚持冲洗半年至1年[9][16][17],最好坚持长期冲洗[30]。

3 现存问题及启示

3.1 出院后依从性差

研究报道，鼻咽癌放疗患者，坚持规律鼻腔冲洗可促进舒适，提高其生存率[31]，但是，能按时有效进行鼻腔冲洗的患者仅较少[32]，研究进一步之处：在住院放疗期间，患者鼻腔冲洗完全依从率可达92.7%，然而放疗后6-9个月其完全依从性却降低为0，可见，随着放疗后时间的延长，依从性会逐渐降低[31]。这可能与缺乏医护人员长期追踪指导、患者难以掌握冲洗方法及重视度降低等有关。

3.2 启示

提高鼻咽癌放疗患者依从性，目前常采用延续护理的方法，具体包括个体化宣教，电话随访、微信随访、家庭访视和门诊复查[16]；针对难以完全掌握鼻腔冲洗知识和操作方法的患者，研究发现应用Orem自护模式理论在不同阶段予以指导和护理，能有效强化患者自我护理意识，有望提高其依从性[30]。除此之外，还应加强心理及社会支持，关注患者心理健康，建立创新的就诊结构、增设辅助工作人员、优化就诊流程，以此提高鼻咽癌放疗后患者出院后鼻腔冲洗的依从性[33]。

4 小结

鼻咽癌患者放疗期间鼻腔冲洗是预防和改善鼻窦炎症状的有效治疗手段，目前对于各冲洗液的疗效有何差异尚无定论，需要进一步证实。患者的依从性直接影响到治疗的效果，所以对于如何提高患者鼻腔冲洗的依从性是我们护理人员研究的重点。