腹股沟疝的研究进展

刘娟

（中国民航飞行学院医院，四川 广汉）

1 定义

疝是临床常见疾病，当正常组织或器官进入到另一部位时疝即形成，导致这一现象的原因有可能是先天性，也有可能是后天性。当机体存在薄弱点或孔隙时，原有器官及组织在外力的作用下离开正常解剖部位即可引起疝。腹股沟疝隶属于腹外疝，指腹腔脏器或组织经腹股沟区薄弱点向体表突出。根据疝囊颈与腹壁下动脉的位置关系分为直疝和斜疝，前者位于腹壁下动脉内侧，后者则位于其外侧。

2 腹股沟区结构

腹股沟区最外侧为皮肤，其下为皮下组织，包括浅筋膜和深筋膜，由浅入深排列。最内层为壁层腹膜，与腹腔相毗邻，其外侧为腹膜外脂肪，将其与腹横筋膜连接起来。在深筋膜与腹横筋膜之间是肌肉层，包括四个部分，最外侧为腹外斜肌，最内侧为腹横肌及腱膜，二者之间为腹内斜肌。

Bogros间隙：前侧、后侧和外侧分别由腹横筋膜、壁层腹膜、髂筋膜构成。

耻骨肌孔（Fruchaud孔）是独立的潜在孔隙。上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为骨盆的骨性边缘，内界腹直肌和Henle韧带，外侧髂腰肌及腱膜构成。被腹股沟韧带分为上下两部分。

3 补片的发展

成人腹股沟疝患者一经确诊，在无手术绝对禁忌证的情况下，宜尽早手术治疗，防止疝的嵌顿。以往以外科传统修补术为主，因该手术损伤相对较大，患者术后有可能出现局部张力大、疼痛明显、复发等一系列并发症，现已较少运用。1986年，Lichtenstein 等[1]引入了无张力疝修补术的概念。1987年，Lichtenstein报道了其将补片运用于6321例患者行无张力疝修补术的案例，这是疝与腹壁外科学发展的一个里程碑。21世纪疝与腹壁外科学的发展与补片的发展息息相关，目前主要使用的是聚丙烯、可吸收合成和复合补片，复合补片中以自固定补片运用尤为广泛。自固定补片由轻型聚丙烯网面层和可吸收聚乳酸微钩构成的钩面层组成，有如下优点：（1）可吸收聚乳酸微钩密布补片钩面层，微钩抓持有力，呈圆球形，固定后微钩头端是“嵌入”组织而非“刺入”组织，不会引起腹股沟区神经的卡压，从而降低因神经卡压引起疼痛的发生率；（2）手术时无需固定，缩短了手术时间，降低因缝合固定引起疼痛的发生率；（3）可吸收微钩被吸收后密度降为原来的50%[2]，是轻型大孔径补片，抗感染能力强；（4）补片平铺后均匀分布于腹股沟区，实现了真正的无张力，术后疼痛轻。国内外文献报道[3-4]指出：自固定补片创伤小、免固定，可缩短患者手术时间和住院天数，降低腹股沟区异物感、切口感染的发生率，减轻术后慢性疼痛，提高患者术后生活质量。但自固定补片疗效性还需要更多高质量的多中心研究。

4 治疗原则

腹股沟疝外科手术治疗效果较好，治愈率高[5]，因此没有手术禁忌证时手术治疗将是首选方法。目前有多种手术方法可以治疗腹股沟疝，目前主要进行无张力疝修补术。无张力疝修补术减少了传统手术带来的并发症，维持原有解剖结构，不破坏原有生理功能，且修补术后组织呈无张力状态，患者术后的疼痛感、牵扯感、术后复发率更低，生活质量明显提高[6]。因此，目前无张力疝修补术已成为疝修补术的标准术式。无张力疝修补术主要包括开放和腹腔镜疝修 补 术（laparoscopic inguinal herniorrhaphy，LIHR）。 前 者主要包括Lichtenstein术和疝环充填式无张力疝修补术，后者运用较为广泛的是经腹腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）和完全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）。Yeti ir F等[7]报道称经腹腔镜治疗及长期随访后无一例出现术后血肿、切口感染及复发情况，患者术后活动能力及生活质量感到满意的百分比高达84.6%。因术后恢复时间短、患者术后疼痛明显减轻，腹腔镜已越来越受到患者和外科医师的青睐。王伟等[8]认为LIHR更适合于临床治疗。

从理论上来说， TEP和TAPP都是在腹腔镜下将补片放置在腹膜前间隙内覆盖肌耻骨孔，以达到修补腹股沟区缺损的目的。两种手术各有优缺点，TAPP可清晰的看见解剖结构，可明确对侧是否存在隐匿疝，其操作空间也足够大，学习曲线相对更加合理；但TAPP需切开腹膜，对腹膜的损伤相对较大，需要更多的时间缝合腹膜；而TEP无需进入腹腔、切开腹膜，是采用镜推、手指分离等方法在腹横筋膜浅层和腹膜间建立空间[9]安置补片，因此对腹膜的损伤相对较小；但因腹膜前间隙空间较小，操作难度大，技术要求高，因此学习曲线也相对较长，且无法明确对侧是否存在隐匿疝。燕涛等[10]研究显示，相对于TAPP来说，TEP的患者出血量更少，术后疼痛及并发症的发生率更低，TEP更具有优势。2009年，欧洲疝学会[11]推出的权威成人腹股沟疝诊疗指南中优先推荐的术式有两种：一是李金斯坦术式，二是腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic totally extraperitoneal，TEP）。王明刚[12]认为无论何种手术方式治疗腹股沟疝，应尽可能完整剥离疝囊，避免残留疝囊壁引起术后阴囊积液。因腹腔镜微创技术对术者手术技术操作要求高，还需手术医师不断加强手术技术操作的训练，不应盲目追求腹腔镜治疗腹股沟疝。可以结合多方面因素综合考虑，选择适宜手术方式，根据患者状况进行个体化治疗。

5 术后并发症

随着手术方式不断改进和补片材料学不断进步，目前复发情况已少见，术后并发症已逐渐下降，而术后生活质量已成为外科医生越来越关注的问题。目前，国内外学者常用SF-36 生活质量调查表（the MOS item short from health survey，SF-36）[13]调查患者生活质量，该量表是由美国波士顿健康研究所在医疗结局研究量表（medical outcomes study-short from，MOS SF）的基础上研制的调查问卷，后被我国学者翻译成中文。该量表从生理机能（Physical Functioning，PF）、生理职能（Role-Physical，RP）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、一般健康状况（General Health，GH）、精力（Vitality，VT）、社会功能（Social Functioning，SF）、情感职能（Role-Emotional，RE）和精神健康（Mental Health，MH）八个不同方面综合评估患者生活质量。在一个大型的国际调查研究中明确指出[14]，SF-36量表是评估术后生活质量的合理工具。欧洲疝协会[15]指出，较开放无张力疝修补术，TEP在生活质量、疼痛方面有优势。Wellwood[16]等指出，腹腔镜手术治疗腹股沟疝患者术后1月的生活质量优于开放手术，但在术后3月中两者生活质量相当，无统计学差异。Cox TC[17]等指出：不管是腹腔镜手术还是开放手术治疗腹股沟疝，其生活质量比术前都有所提高，但是两种手术方式术后生活质量相当，无统计学意义。不同手术方式术后生活质量比较的研究报道较少且存在着争议，而自固定补片运用于腹腔镜与开放手术比较术后生活质量研究尚未见报道。因此，笔者认为比较不同术式和不同补片治疗腹股沟疝患者术后生活质量将会是未来的研究重点。

在疝手术中使用补片减少了疝复发，这也带来了其他并发症，如术后慢性腹股沟疼痛（chronic postoperative inguinal pain，CPIP），若疼痛症状持续不缓解，可严重影响患者日常生活，降低生活质量。由于对慢性疼痛的评估方式尚未统一，各文献报道的慢性疼痛发生率也有显著的差异。目前一些学者对其产生原因进行研究，认为导致疼痛的原因来自于神经损伤。手术过程中有可能损伤局部神经，固定补片也容易造成此类伤害，均可导致患者术后持续神经性疼痛。若缝合固定补片时出现神经卡压或局部神经瘤的形成，可能导致受损神经所支配区域出灼痛、刺痛样不适。自固定补片无需缝合固定、抗感染能力强，可有效避免因神经卡压引起疼痛，因此从理论上来说自固定补片术后发生疼痛的发生率低。不同术式出现疼痛存在一定差异，腹腔镜手术在这方面明显具有优势，微创技术损伤较小，术后疼痛症状轻微，术后恢复快。大多数患者被诊断为CPIP后需要医疗的介入，治疗包括保守治疗和手术治疗，但因CPIP原因的复杂性常常治疗效果不佳，因此预防CPIP比治疗CPIP更重要。

自固定补片无需缝合，术后疼痛症状不明显，并发症发生率低，因而广受欢迎，发展前景好。腹腔镜手术损伤小，恢复快，患者不适症状轻，因而在临床运用也具有优势。随着疝复发率的降低，术后生活质量、术后慢性疼痛已成为衡量手术成功的指标，但目前国内外研究的报道较少且意见不统一，所以不同手术方式比较腹股沟疝患者术后生活质量和慢性疼痛将会是疝与腹壁外科的研究重点。