超声引导下胸椎椎间孔神经阻滞治疗胸腹部带状疱疹后神经痛效果对比

余恩念，陈阳，李芸，林小雯，左玲，王珺楠

山东第一医科大学附属省立医院，济南250021

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种以皮疹和疼痛为特征的疾病。带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹常见的并发症之一，通常指疱疹消失后(1～3个月)原皮损区仍遗留的慢性疼痛。其疼痛性质多样，程度剧烈，且持续时间较长，并导致患者产生失眠、焦虑、抑郁等精神障碍，严重影响患者生活质量。临床上治疗PHN的方法多样，神经阻滞是简便且有效的治疗方法[1]。随着精准医学和影像引导技术的不断发展，超声引导下的椎间孔神经阻滞在临床中应用越来越广泛。本研究回顾性对比观察X线与超声两种不同引导方式下胸椎椎间孔神经阻滞治疗胸腹部PHN的临床疗效，旨在为超声引导下胸椎椎间孔神经阻滞治疗PHN的有效性和安全性提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年10月～2018年5月本院收治的胸腹部PHN患者123例，均符合相关诊断标准[2]，排除其他疾病(肿瘤、糖尿病周围神经病变等)引起的神经病理性疼痛。根据引导方式分为X线组71例、超声组52例。X线组男31例、女40例，年龄(64.6±9.4)岁，PHN病程(13.1±13.7)周；超声组男24例、女28例，年龄(66.3±9.7)岁，PHN病程(10.5±10.9)周。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均完善术前检查，排除手术禁忌证。患者取俯卧位，胸腹下垫枕。连接心电监护仪，监测心率、血压和血氧饱和度。定点相应皮区分布范围，并确定受累的神经节段。X线组治疗方法：X线引导下定位病变胸椎节段，并体表标识穿刺点。常规消毒铺巾后，于穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉。X线引导下采用一次性穿刺针(18 G，8 cm，江洲医疗器械有限公司)穿刺至相应节段的椎间孔外口，侧位显示针尖位于相应节段椎间孔的中上1/3，前后位显示针尖位于椎弓根中点连线[3]。超声组治疗方法：采用3.5～7.5 MHz低频凸阵探头(深圳华声Navi s彩色超声机)，超声引导下定位病变胸椎节段，并体表标识穿刺点。常规消毒铺巾后，穿刺点用1%利多卡因局部浸润麻醉，超声探头无菌覆盖。在病变胸椎节段处将超声探头垂直于胸椎棘突一侧旁开行横轴位扫描，可清楚显示棘突、横突、肋骨、胸膜及肺组织。调整超声探头位置至横突间，在超声视窗中可见棘突、椎板、胸膜、肺组织及椎板下方楔形低回声区的椎间孔区域。采取平面内穿刺技术，始终保证一次性穿刺针在超声视野范围内，使穿刺针从椎板外侧进入椎板下椎间孔区域[4]。两组在确认位置正确后，均回抽无血、无气、无脑脊液，每个节段注入配置好的药液3 mL(药液：2%盐酸利多卡因注射液5 mL+复方倍它米松注射液8 mg+0.9%氯化钠注射液10 mL，共16 mL)。若止痛效果不佳，间隔3 d可再行第2次椎间孔神经阻滞治疗，治疗不超过3次。

1.3 观察指标与方法 ①分别于治疗前、第1次治疗后1 d、出院时，采用视觉模拟法(VAS)评分评价患者疼痛程度，分值越高，疼痛越严重；②统计两组治疗PHN的住院时间；③统计两组PHN的治疗次数；④记录治疗期间两组发生的并发症。

2 结果

X线组治疗前、第1次治疗后1 d、出院时VAS评分分别为(6.8±1.9)、(3.3±1.7)、(2.0±1.1)分，住院时间(15.1±6.7)d，治疗次数(1.6±0.8)次；超声组治疗前、第1次治疗后1 d、出院时VAS评分分别为(6.6±1.8)、(2.9±1.7)、(1.6±1.0)分，住院时间(12.8±5.6)d，治疗次数(1.4±0.6)次。治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，第1次治疗后1 d、出院时两组VAS评分均较治疗前降低(P均<0.05)，第1次治疗后1 d、出院时两组间VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组住院时间、治疗次数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组均未发生血气胸、全脊麻、硬膜外阻滞、感染等不良反应。

3 讨论

PHN是临床常见的一种神经病理性疼痛，但由于其发病机制复杂，涉及神经炎症反应、神经脱髓鞘和轴突变性、异位放电、中枢敏化、外周敏化及脊髓神经元自发性癫痫样放电等[5]，是临床公认的难治性疼痛。尽管目前临床上PHN的治疗方法众多，如药物治疗、神经阻滞、神经损毁、脉冲射频、脊髓电刺激等[6，7]，但部分方法因价格昂贵在基层医院难以实施。神经阻滞疗法操作简单且不需要特殊耗材，可在基层医院推广使用。但胸椎椎间孔神经阻滞及介入治疗风险较高，近年来超声引导技术在神经阻滞治疗方面的应用逐渐引起关注[8，9]。

胸椎椎间孔神经阻滞是治疗胸腹段PHN的主要方法之一[10]。胸神经根自椎间孔发出后分成前支、后支、脊膜支，前后支均包含感觉和运动神经纤维,其发出的交通支沿前侧与交感神经链结合[7]。椎间孔神经阻滞将药物直接注入到病变神经的背根神经节周围，抑制受损感觉神经异常放电，阻断脊神经的痛觉传导通路，减轻神经炎症反应，阻断中枢敏化和外周敏化，从而减轻PHN[11]。既往通过X线能够精确、方便地引导椎间孔神经阻滞的穿刺，但由于X线不能有效分辨各种软组织结构、血管以及胸膜和肺组织，且具有辐射性，因此临床应用具有一定的局限性。超声引导下神经阻滞可清晰显示肌肉筋膜、神经、血管及胸膜和肺组织等重要组织结构，实时观察进针方向，明确药液扩散范围，提高注射准确性和操作成功率；避免并发症，且费用低，无辐射[12]。

本研究观察了超声引导下胸椎椎间孔神经阻滞治疗胸腹部PHN的临床疗效，并与X线引导下胸椎椎间孔神经阻滞作比对。由于头面颈部和下肢神经阻滞方法的多样化，为了避免不同神经阻滞带来的干扰，本研究仅选择了胸腹部PHN患者。第1次治疗后1 d及出院时，两组VAS评分均较治疗前降低，表明胸椎椎间孔神经阻滞能够有效缓解胸腹部PHN患者的疼痛。第1次治疗后1 d及出院时，两组间VAS评分及住院时间、治疗次数比较差异无统计学意义，说明超声引导下与X线引导下胸椎椎间孔神经阻滞效果无差异，与国内外其他研究[13，14]结果相吻合。

胸椎旁及椎间孔穿刺易发生气胸、误入蛛网膜下腔、误入硬膜外腔等并发症[15]，传统的盲法穿刺胸椎椎间孔神经阻滞，气胸的发生率为0.07%～19.0%[16]。X线引导下及超声引导下可见穿刺针的位置，且超声引导下能够清晰显示血管及胸膜和肺组织，避免发生血气胸，减少穿刺并发症的发生。本研究中两组均未发生血气胸、全脊麻、硬膜外阻滞、感染等并发症。可见X线组与超声组发生的并发症比较差异无统计学意义，证实二者安全性较高。

综上所述，超声及X线引导下椎间孔神经阻滞治疗胸腹部PHN临床效果确切，安全性高，而超声引导具有无辐射、费用低、设备便携等优点。但本研究属回顾性分析，无法进行随机化分组和标准化干预，且相关因素(手术者的操作水平、治疗次数、药物治疗的种类)难以控制，因此结果可能存在偏倚，需得到随机对照研究的进一步验证和探究。