以嗅觉、味觉缺失为临床表现的新型冠状病毒肺炎一例

胡晨波 严天龙 张金香 唐 华 刘 纬 张 敏 周里钢

1 临床资料患者男， 21岁。因“味觉、嗅觉减退12 d伴发热1次”入院。患者于2020年3月20日无明显诱因下出现发热，体温37.4 ℃，无咽痛、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无胸闷、呼吸困难，无乏力、肌痛和腹泻，自行服用维C银翘片，第2天体温恢复正常，第3天停用维C银翘片后出现味觉、嗅觉进行性减退，但未就诊，于第10天起自行加服连花清瘟胶囊，但味觉、嗅觉减退仍进行性加重直至缺失，不能分辨酸、甜、苦、辣，以及香味和臭味。患者平素体健，患过敏性鼻炎多年，否认有高血压、糖尿病等其他疾病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物过敏史。否认有家族性遗传疾病史，否认有烟、酒嗜好。入院后检查，体温36.6 ℃，经皮动脉血氧饱和度(SpO2) 98%，心率76次/min，血压122/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。发现其味觉不能分辨酸、甜、苦、辣，以及嗅觉不能分辨香味和臭味(无鼻塞)，其他系统检查未见异常(因穿隔离服等防护用品未能进行听诊)。

流行病学史：患者为中国福建籍，2014年起留学于美国纽约大学，期间多次回国。本次于2020年1月26日再次至美国纽约大学学习，该校3月10日起停课，患者否认其就读大学有新型冠状病毒肺炎(COVID-19)确诊病例。患者留学期间住宿为2人合租的公寓(卧室独用、厨卫公用)，其室友于2020年3月22日出现发热，体温38.0 ℃，伴有少许干咳，于2020年4月5日回国至沈阳市，在机场接受新型冠状病毒核酸实时荧光定量PCR检测(简称核酸检测)，结果呈阳性。

患者乘坐的飞机于2020年4月1日美国当地时间16:30从纽约机场起飞，于北京时间2020年4月2日 18:30到达上海浦东机场，全程佩戴口罩。机场测体温为36.8 ℃，同时行咽试子采样，当天23:57被送至复旦大学附属浦东医院再次行咽拭子采样，并行胸部CT、血细胞分析检查。胸部CT检查示：两肺下叶后基底段小结节样混杂密度灶。实验室检查：白细胞计数7.83×109/L，中性粒细胞计数6.21×109/L，淋巴细胞计数1.21×109/L，单核细胞计数0.34×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.07×109/L，嗜碱性粒细胞计数0.00×109/L，红细胞计数5.24×1012/L，血红蛋白157 g/L，血小板计数360×109/L，CRP为0.94 mg/L。因疑似COVID-19于4月3日 2:10转送至上海市浦东新区南华医院进行隔离观察，当日下午上海市CDC通知：患者核酸检测结果呈阳性。立即将患者转至上海市公共卫生临床中心进一步诊治。

2 讨 论COVID-19作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到遏制，大多数省份的疫情缓解，但境外的发病人数呈上升态势[1]。

本例患者为境外输入病例，病程中出现低热，2周内其室友亦有发热伴干咳症状。患者外周血白细胞总数正常，淋巴细胞计数正常，胸部CT显示两肺下叶后基底段小结节样混杂密度灶。经先后2次呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测呈阳性而确诊。本病例临床症状轻微，发热和味觉、嗅觉缺失是仅有的症状，我国其他地区和境外多个国家也相继发现了此类味觉和嗅觉缺失的临床病例[2-3]。

由于部分COVID-19患者症状轻微甚至无症状，因此，迅速将任何常见的症状与COVID-19联系起来至关重要[4]。Mao等[5]回顾性分析214例武汉市COVID-19住院患者后发现，有11例(5.1%)嗅觉缺失和12例(5.6%)味觉缺失，国内鲜见关于COVID-19患者神经症状的文献。法国学者Gautier 等[6]认为，与中国不同，法国COVID-19患者中，味觉和嗅觉的突然缺失并不少见。另外，Vaira 等[4]分析了意大利最先确诊的312例COVID-19患者数据后发现，19.4%的患者存在化学感受的障碍，同时认为该症状实际发生率高于此数据，因为味觉和嗅觉功能并不总是被人关注，且在紧急情况下无法获得其确切发生率。Stone[7]的研究结果显示，德国有2/3的COVID-19患者存在嗅觉缺失。

既往嗅觉缺失在严重急性呼吸综合征(SARS)[8]和其他冠状病毒[9-10]感染患者中已有报道，但比较罕见。味觉、嗅觉缺失的COVID-19患者往往无鼻塞和其他鼻炎症状，因此推测新型冠状病毒直接损害了患者的嗅觉和味觉相关受体[11]。Eliezer 等[12]描述了1例无鼻塞、流涕症状的COVID-19患者，其MRI影像中出现了双侧嗅裂梗阻性炎症反应，从而认为双侧嗅裂梗阻性炎症阻碍了气味分子到达嗅觉上皮，严重损害了嗅觉功能。Netland等[13]通过观察表达血管紧张素转化酶2(ACE2)转基因小鼠发现，SARS冠状病毒主要通过嗅球进入大脑，导致感染快速、跨神经元扩散到大脑的连接区域。大多数冠状病毒具有相似的结构和感染途径，因此，可以推测新型冠状病毒有类似感染机制[14]，即通过靠近嗅球和嗅觉上皮的筛板侵入大脑，而嗅球是嗅觉的初级中枢。An等[15]描述了嗅觉受体家族在中央皮质神经元、血管平滑肌和呼吸道上皮细胞的表达。由于新型冠状病毒通过ACE2感染人类呼吸道上皮细胞，故嗅觉受体也可能因此受损。

COVID-19的症状多变，发热、干咳、呼吸困难是其主要症状[16]。Vaira等[4]认为,在COVID-19患者，特别是无呼吸道等症状的患者中，味觉和嗅觉缺失可能是首先或唯一的表现，建议在可行的情况下，获取确诊COVID-19患者的嗅觉和味觉检测数据，以提供感官损失的发生率和严重程度的定量数据。

在传染病的防治中，鉴别无症状患者是阻断病毒传播链的关键因素。因此，味觉、嗅觉缺失症状在COVID-19的诊断中值得重视，特别是对无发热、咳嗽等主要症状的患者。同时进一步了解新型冠状病毒导致味觉、嗅觉缺失的致病机制可能为COVID-19的临床诊治提供某些新见解。