静脉动脉化在“窄蒂逆行皮瓣”型指背皮肤逆行撕脱伤中的应用

赵四方

（南通市通州中医院 骨伤科，江苏 南通 226300）

2013年1月-2018年1月，我科采用静脉动脉化的方法一期修复“窄蒂逆行皮瓣”型指背皮肤逆行撕脱伤10例，撕脱皮肤顺利成活，取得了较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例，男7例，女3例；年龄20～56岁，平均38岁。指别：示指4例，环指3例，小指3例。部位：撕脱皮肤近端不超过掌骨头，蒂部位于中节或远指间关节附近，蒂部可在指背正中或偏指背侧方，两侧不超过指侧方中线。类型：撕脱皮肤携带部分伸肌腱3例，撕脱皮肤携带伸肌腱及部分骨皮质2例，单纯皮肤撕脱5例，皮下脂肪层静脉完整。致伤原因：锐性切割伤4例，机器皮带绞伤4例，其他损伤2例。撕脱皮肤面积：0.8 cm×3.5 cm～1.2 cm×6.2 cm，属“窄蒂逆行皮瓣”型，逆行撕脱皮肤的长宽比例均大于4∶1，均有伸肌腱或骨外露。撕脱皮肤毁损无可供吻合的静脉及手指掌侧皮肤软组织挫伤存在指动脉损伤可能的不纳入本组。受伤后至手术修复时间：1.5～4 h，均采用指动脉转位与撕脱皮肤皮下静脉吻合行静脉动脉化的方法。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，创面彻底清创，肉眼下稍修整创缘，清除异物组织，为防止剪除皮下静脉，不要过多清创；显微镜下再次清创，标记皮下静脉备用，尽可能选取可以完整贯穿撕脱皮肤的静脉。合并背侧皮质骨折及伸肌腱损伤者，行骨折固定、伸肌腱修复。在确认手指两侧指动脉完好的情况下，尽量选取手指非优势侧指动脉（示指选桡侧指动脉，环小指选尺侧指动脉，中指根据血管吻合的方便性及静脉的位置灵活选取），测量需要切取的指动脉长度，于适当位置作辅助切口，游离指动脉，显微镜下将游离的指动脉与撕脱皮肤的皮下静脉用10/0～11/0显微线端端吻合，一次通血成功。通血后，放开止血带，观察皮瓣血运；如果蒂部窄、撕脱皮肤肿胀、静脉回流不畅，可将撕脱皮肤的其他静脉与创缘周围皮下静脉吻合以改善回流；如果指动脉很细，向近端游离至合适口径部位切断，选用前臂浅静脉桥接吻合血管。检查活动性出血点，予以显微镜下结扎，渗血点电凝止血，撕脱皮肤颜色转红，稀疏间断原位缝合皮肤。撕脱皮肤下放置橡皮片引流，石膏支具制动，术后绝对卧床1周。常规“三抗”治疗，禁烟、保暖，并注意观察撕脱皮肤的皮色、皮温、肿胀情况及毛细血管反应，根据观察结果对症处置。

2 结果

本组10例，1例术后发生血管危象，经二次手术探查重新吻合血管后顺利成活；另1例撕脱皮肤边缘菲薄处少许坏死，经换药后愈合；其余全部顺利成活。术后所有病例根据合并骨折、肌腱等不同损伤类型，针对性地制定不同的康复方案，尽可能早地进行功能康复训练。随访3个月～4年，撕脱皮肤颜色接近周围正常皮肤，无明显色素沉着，皮肤质地优良，弹性良好，无明显瘢痕增生，感觉部分恢复，手指功能恢复满意。

典型病例：患者 男，29岁，因锐性切割致右示指指背组织逆行撕脱半小时入院。专科检查：右示指背侧自近节中段至末节基底部皮肤逆行撕脱，重度污染，异物存留，皮条约6.0 cm（长）×1.0 cm（蒂部宽），近指间关节尺侧指骨髁及中节基底部中央腱止点处骨折，薄形骨片，骨片连同伸肌腱、PIP关节囊复合组织连于撕脱皮肤，近指间关节关节面裸露，撕脱皮肤无明显挫伤，仅蒂部以近1.5 cm范围内皮肤有血供，皮条近端无血供，中末节伸指功能障碍，末梢血运及感觉正常（图1，2）。X线片：右示指近节指骨远端尺侧髁及中节基底部背侧撕脱性骨折（图3）。急诊在神经阻滞麻醉下行右示指清创，骨折内固定（图4），伸肌腱修复（图5），标记撕脱皮肤近端的皮下静脉，选取走行中心位置，并完整贯穿整个撕脱皮肤的静脉。在手指掌侧作辅助切口（图6），根据需要的长度，显微镜下游离手指非优势侧指动脉一段，松开止血带见指动脉喷血良好，将游离的指动脉转位与所选取的撕脱皮肤皮下静脉端端吻合，行静脉动脉化，一次通血成功。松开止血带见撕脱皮肤血运逐渐转红，皮瓣充盈，张力适中，再次止血。镜下结扎其余出血点，渗血处电凝止血。术后绝对卧床1周，未发生血管危象，皮肤顺利成活（图7）。术后3周复查，撕脱皮肤完全成活，颜色红润，血运良好（图8）。术后2个月取出克氏针内固定，行关节功能康复训练；术后4年随访，撕脱皮肤无臃肿及色素沉着，质地柔软，皮肤感觉接近正常，关节功能可（图9，10）。

图1 术前外观

图2 皮肤撕脱

图3 术前正位X线片

图4 术后正位X线片

图6 辅助切口行指动脉转位

图7，8 术后第1天及3周外观

图9，10 术后4年随访手指外观及功能

3 讨论

手指指背皮肤撕脱伤分顺行撕脱及逆行撕脱，特别是逆行撕脱时，营养皮肤的垂直微小皮动脉断裂，位于筋膜层内的皮下静脉连同撕脱皮肤一同掀起，一般情况皮下静脉及真皮下血管网保持完整，且撕脱皮肤的蒂部与指体相连，蒂部会有少量动脉血通过真皮下血管网供应部分皮肤[1]。修复方式根据撕脱的具体情况有多种，最简单的原位缝合、修薄后反取皮植皮、单纯吻合静脉修复。处理比较棘手的是逆动脉供血方向的逆行撕脱伤，特别是撕脱皮肤长度与蒂部宽度的比例超过3∶1的病例，如果原位缝合，在蒂部宽度1.5倍范围内的皮肤成活几率较大，超过此范围的皮肤因动脉供血不足或静脉回流受阻而出现坏死，坏死后的创面需二次手术植皮或皮瓣修复。游离植皮虽可以覆盖部分肉芽创面，但是植皮愈合后会形成瘢痕粘连，影响手指屈伸功能；况且手部皮肤菲薄，撕脱时多数存在肌腱外露，有时无法通过植皮覆盖创面，必须皮瓣覆盖[2-3]。这样延长了病程，带来其他副损伤，不利于早期功能康复训练，增加了经济负担。

逆行撕脱伤皮肤坏死的原因是由于静脉回流受阻及动脉供血不足所致。针对坏死原因许多临床一线的医生进行了探索。有学者应用显微外科技术将撕脱皮肤皮下静脉与创缘皮下静脉进行原位吻合修复，使静脉回流方向接近正常，重建回流降低了皮瓣内静脉压力，改善微循环及皮肤的缺氧状态，通过静脉血营养撕脱皮肤，为皮肤成活创造条件，同时能部分程度减轻术后皮肤肿胀，亦取得了部分效果，是治疗该类损伤的有效方法之一[4]。但是这种皮肤成活的机理除蒂部少许皮肤外如同静脉皮瓣，静脉内的氧分压较生理性皮瓣氧分压低，皮肤组织部分处于缺氧状态，成活的皮肤会出现色素沉着、弹性差、皮温低等缺点。

有学者将撕脱皮瓣内的头静脉或其属支与桡动脉进行端侧吻合，行动静脉转流术治疗手背皮肤逆行撕脱伤，取得了良好效果。亦有学者在用筋膜蒂岛状皮瓣修复手指末节皮肤软组织缺损时，部分病例因筋膜蒂皮瓣穿支血管细小、蒂部太窄、血管损伤等原因导致皮瓣血运不良时，采用静脉动脉化的方法将皮瓣主干静脉切断后与受区指动脉残端进行吻合，以改善筋膜蒂岛状皮瓣血供，使皮瓣成活率提高，取得了良好效果[5]。

受此启发，本组“窄蒂逆行皮瓣”型逆行撕脱的指背皮肤如同血运不良的筋膜蒂逆行岛状皮瓣，指动脉转位与撕脱皮肤的皮下静脉吻合行静脉动脉化。这样，压力高的动脉血流进入撕脱皮瓣内，并通过交织的静脉网织系统进入毛细血管床和组织进行物质及氧气交换。静脉动脉化的皮瓣既有含氧量高的动脉血供给营养，又因动静脉之间存在着较大的压差，保证了快速的血流，为撕脱的皮肤组织提供充分灌注、为血管吻合口通畅和静脉回流都创造了良好条件[6]。而后，观察撕脱皮肤的肿胀情况，如肿胀明显，可将其余皮下静脉与创缘周围皮下静脉尽可能地吻合以改善回流，减轻肿胀。这样，撕脱皮肤血液循环如同生理性皮瓣，既有动脉供血，又有蒂部或撕脱皮肤近端静脉回流，提高了撕脱皮瓣的成活率。逆行撕脱的皮肤因有充足的血供及充分的回流，成活后的皮肤质地优良，外观上色素沉着浅，肿胀不明显，瘢痕挛缩程度轻，皮肤柔韧、弹性好，皮温基本正常，感觉恢复快，有利于早期功能锻炼，术后功能恢复相对理想。因此，对于指背逆行撕脱皮肤长宽比例超过3∶1的病例，应用静脉动脉化的方法可提高撕脱皮肤的成活率。

3.1 本术式优缺点

优点：⑴本组通过静脉动脉化重建撕脱皮肤血运，血运可靠，因蒂部相连，存在一定的回流，类似生理性皮瓣；如果回流不畅，还可通过原位吻合静脉进一步改善；⑵尽可能就近切取一条非优势动脉，手术附加切口小，额外创伤小，在一个止血带及手术视野下操作，节约时间，一次完成，无需二次手术；⑶撕脱皮肤原位修复，避免在其他部位切取皮瓣覆盖创面，简化了手术，皮肤成活后无论外观、质地、厚薄等方面均优于皮瓣，虽然牺牲了一条指动脉，但是利大于弊；⑷如果术后患指因牺牲一条指动脉有冷痛感，或撕脱皮肤动静脉瘘，症状明显者，可将指动脉重新在原处吻合处理；⑸撕脱皮肤成活后与正常手指皮肤相近，外观满意、质地优良，利于早期功能锻炼及手指功能恢复。

缺点：⑴作辅助切口，会增加额外的创伤，存在瘢痕增生可能；⑵牺牲一条指动脉，虽然为非优势侧，但对手指血供仍有一定影响，特别是在寒冷季节可能会有冷痛感。可将指动脉重新吻合于原处；⑶静脉动脉化，导致动静脉瘘，如不小心碰破指背皮肤，易导致出血相对增多。但由于血管细小，可做结扎处理；⑷对术者显微外科技术要求较高。

3.2 手术要点及注意事项

⑴肉眼下清创不应剪除过多的创缘及皮下组织，以免导致皮肤缺损及不小心损伤皮下静脉，应在显微镜下进行清创，动作轻柔，锐性分离并标记静脉；⑵选取欲行动脉化的静脉应该有完整的交通网贯穿并通过蒂部，否则正常血液无法流经撕脱皮肤；⑶了解患指掌侧既往有无外伤史及全身血管硬化病史，根据具体情况制定手术方案，必要时改行其他术式；⑷注意存在指动脉解剖变异较细可能，可向近端游离至管口相对较粗处，缺损处取前臂浅静脉桥接，或与优势动脉吻合；⑸要求术者熟练掌握显微外科技术，术中灵活变通，必须高质量地吻合血管；如撕脱皮肤肿胀，说明静脉回流有问题，可以将撕脱皮肤的皮下静脉与创缘周围皮下静脉吻合；⑹撕脱皮肤下放置引流皮片引流，防止积血。术后给予石膏托制动，避免包扎过紧。发生血管危象时要及时处理，必要时急诊手术探查。