骨与软组织复合搬移治疗伴有胫骨骨缺损的小腿皮肤软组织缺损

王珺琛，曹湘予，杨玉山，申大幸，李帅志

（平煤神马医疗集团总医院 骨科，河南 平顶山 467000）

临床上经常遇到胫骨骨缺损合并骨折端皮肤软组织缺损病例，处理起来很棘手。通常的治疗方法是先作带蒂皮瓣或游离皮瓣修复皮肤软组织缺损，然后再植骨、骨搬运或Masqulet技术修复骨缺损。这些治疗方法均存在治疗周期长和手术风险大等不足，很难在基层医院开展[1-2]。2009年5月-2018年7月，我科采用骨与软组织复合搬移技术修复伴有胫骨骨缺损的小腿皮肤软组织缺损13例，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男11例，女2例；年龄24～56岁，平均37.2岁。受伤原因：车祸伤4例，重物砸伤4例，机器绞伤3例，高处坠落伤2例。皮肤缺损面积：3.0 cm×12.0 cm～6.0 cm×14.0 cm；胫骨缺损：3.0～15.0 cm，平均9.5 cm。术前细菌培养11例阳性，其中金黄色葡萄球菌5例，大肠杆菌3例，阴沟肠杆菌2例，铜绿假单孢杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌混合感染1例；2例阴性。

1.2 手术方法

采用全身麻醉或椎管内麻醉。清理坏死感染的皮肤软组织；切除外露坏死或感染的骨折端，至骨皮质渗血；修平骨折端。清创后使骨缺损长度大于或等于创面纵轴长度。Ilizrov外架固定胫骨。C型臂X线机透视下恢复胫骨力线后，骨折远近端各用2个基本环、4枚交叉克氏针固定，于胫骨两端距关节面2.0 cm平行关节面各打入两枚克氏针，将准备搬运骨段固定在搬移环上。皮肤软组织创面旷置，碘伏纱布填塞骨折端空腔，定期换药。清创术后7～10 d，血沉、C反应蛋白和血常规检测指标好转，创腔内无脓性分泌物，肉芽组织新鲜，在截骨平面作长3.0～5.0 cm纵行切口，低速电钻在截骨平面钻孔，用窄薄骨刀截断骨皮质；C型臂X线机透视确认截骨充分后，缝合筋膜和皮肤。皮肤缺损创腔旷置，碘伏纱布填塞。术后7～10 d开始骨与软组织复合搬移，每日1.0 mm速度进行（4次／d，0.25 mm／次）。每月拍胫骨全长片一次，了解骨段搬移轨迹，及时调整、维持骨折端良好对位对线；两断端接触后，继续将搬移骨段向对合段搬移10 d，使骨折端加压。创面换药，碘伏纱布填塞。随着搬运骨段的靠拢，创面逐渐缩小直至闭合。骨折端接触加压3个月时复查X线片，若骨折不愈合，取自体髂骨植骨。

1.3 疗效评价方法

根据Paley等[3]制定的标准评价疗效，该标准包括5个观察指标：⑴明显跛行；⑵僵硬性踝关节马蹄畸形；⑶软组织营养障碍（皮肤过敏，足底部不敏感或溃疡）；⑷肢体疼痛；⑸肢体运动功能障碍（因腿受伤而无法进行正常工作和日常活动）。肢体活动良好，且上述指标中任意一项为优；肢体活动良好，有1～2项为良；肢体活动良好，有3～4项为可；只要肢体运动功能严重障碍，不论有无其他项，均为差。

2 结果

本组病例均获得24～36个月随访，平均（28±1.6）个月。13例皮肤软组织缺损创面均愈合；从搬移开始计算愈合时间为35～150 d，平均90 d。5例针道感染，经换药和更换克氏针治愈。13例均获得良好的骨性愈合，愈合时间为10～26个月，平均（14±1.8）个月；外固定时间 12～25 个月，平均（18±1.5）个月；修复骨缺损长度平均（9.0±1.5）cm。本组中未发生严重肢体功能障碍，根据Paley等骨与功能分级方法评价功能结果，优5例，良5例，可3例，优良率76.9%，所有患者对治疗结果均表示满意（图1-8）。

图1，2 胫骨开放性骨折术后感染创面及X线片

图3 清创后胫骨合并皮肤缺损

图4 搬移骨段靠拢，皮肤缺损愈合

图5,6 搬移骨段靠拢，新生骨痂钙化良好

图7 拆除外固定架骨折愈合良好

图8 小腿皮肤创面愈合良好

3 讨论

3.1 骨缺损的原因及治疗

胫骨骨缺损多为高能量开放性骨折引起，常伴有严重的皮肤软组织损伤。造成骨缺损的原因主要有：⑴原始损伤致使骨丢失；⑵清创时去除污染和失活的骨块；⑶治疗中出现骨髓炎，为控制感染，彻底清创去除感染骨[4]。胫骨大段骨缺损多同时合并有皮肤软组织缺损，治疗困难。目前的治疗主要分为两类，分期治疗和一期治疗。分期治疗指在皮肤软组织缺损修复后再修复骨缺损。一期治疗可以同时修复骨与软组织缺损，治疗方案主要包括复合组织瓣移植[5]和一期胫腓骨短缩，无需复杂的显微外科手术就可以修复创面，有效降低了软组织张力，使得一期软组织全覆盖成为可能，二期利用Illizrov骨延长术，恢复胫骨长度。骨缺损创面的有效软组织覆盖是手术成功的关键。显微手术复杂，风险高，若患者感染未能得到有效控制，常会导致手术的失败；若小腿严重的软组织损伤造成皮瓣血供障碍、带蒂皮瓣成活受限，则需要更复杂的游离皮瓣修复创面，增加手术难度。

3.2 骨搬移术的治疗特点

作者在早期治疗骨缺损合并皮肤软组织缺损的病例时，采用植皮闭合创面，再行骨搬移的方法。该方法优点为感染率低，骨搬移时护理方便；缺点为手术次数多，治疗周期漫长，针道感染并发症多，治疗费用昂贵。在后期的病例中，作者发现，即使骨缺损的软组织创面不予覆盖，在骨搬移的过程中，随着搬移骨段的滑动，附着在骨质上的皮肤也会随之向搬移的方向滑动；随着骨段的靠拢，创腔逐渐缩小，创面闭合。滕松龄等[6]认为皮肤软组织在固定张力作用下，由于自身存在机械性蠕变特性，皮肤长度在一定范围内逐渐增加，去除张力后不会回缩至原位。在一定的张力作用下，皮肤机械性蠕变特性可以产生额外皮肤，并可附着在滑动的骨段上移动。

3.3 骨缺损创面感染的处理

本组病例旷置的骨缺损创面无需特殊处理，使用碘伏纱布填塞，保持引流通畅，定期换药。临床上为了处理骨缺损部位感染，刘江涛等[7]在骨搬移过程中采用骨缺损部位贯通冲洗引流的方法控制骨折端的创伤性骨髓炎，并取得了良好效果。刘继权等[8]在骨缺损部位放置载抗生素硫酸钙，抗生素缓释，使感染病灶持续保留较高的抗生素浓度，有效控制感染。本组病例均未采用这两种方法，分析骨折端未继发感染的原因：⑴清创彻底，创腔引流通畅，分泌物清理及时[9]；⑵骨搬运过程中肢体血运改善，血流丰富，抗感染能力增强。

骨与软组织复合搬移的方法使骨缺损和皮肤软组织缺损得到同步治疗，避免复杂的皮瓣移植手术，简化治疗过程。本研究取得良好的治疗效果，但存在缺乏随机对照、病例数量少、经验不足等方面问题。