关于断指再植选择的问卷调查研究

宋丽丽，崔树森，张展，杨光

（吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130033）

手指离断伤是临床上常见的手外伤之一，数据显示美国每年约有45 000例手指离断的病例，占全部肢体离断的90%左右[1]。我国人口众多，且处于发展中国家，每年的病例数更多[2]。随着显微外科技术的进步、器材的改进、解剖生理学研究的深入，断指再植的成活率亦不断提高，再植适应证也不断的扩大[3-5]。但由于注意到再植术后功能的恢复仍不理想，近年很多学者提出再植的目的不仅是手指成活，而获得一个有功能的手指更为重要[5-8]。因此离断的手指再植与否，不仅取决于指体的客观条件，也取决于患者与医生的主观态度和对术后功能恢复的认识。

我们设计了针对普通人群和从事断指再植工作的手外科、显微外科医生的调查问卷，并于2017年9月-2018年1月在吉林省内开展了此项研究，了解医患双方对再植的主观选择、术后功能的预期，并进行对比分析，以期为同行提供参考，为相应治疗策略的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本研究调查对象分为两组：普通人群组和从事断指再植的手外科医生组。普通人群组入选标准为能够阅读并完成问卷的18岁及以上的健康成年人；排除已经存在影响手指、手和腕部感觉及运动的损伤或疾病的患者人群。医生组标准为吉林省内各级医院具有断指再植经验的手外科、显微外科专科医生；排除标准为职业生涯中无断指再植手术经验的医生。

1.2 问卷设计

我们参照Kevin C.Chung等[9]的调查问卷，根据我国国情做了重新设计。问卷第一部分包括受访者一般情况。问卷第二部分假想了一个优势侧示指近指间关节完全离断的场景（图1），并详尽介绍了断指再植及残端修整术这两种不同治疗方式的主要特点，使受访者全面了解两种治疗方式的区别。让受访者选择更倾向于哪一种治疗方式，如果无法决定需写出原因。我们还罗列了手指功能、外观、感觉以及手术失败的概率、恢复时间等影响术式选择的因素，让受访者对术式选择的影响因素进行选择。问卷第三部分请医生组预估假想场景中示指近指间关节离断的患者行断指再植和残端修整术后恢复的情况，包括活动功能、外观、感觉和恢复时间。

图1 普通人群调查问卷示意图

1.3 调查方法

普通人群组以纸质问卷的方式，受访者均于吉林大学中日联谊医院门诊大厅招募，由专业人员随机分发给正在候诊患者或家属，并解答受访者在答卷过程中产生的不影响其判断性的问题。专科医生组问卷以微信电子版的形式，通过问卷星网络平台作成电子版，分发给手外科、骨科、显微外科专科医生，最后通过问卷星客户终端回收问卷。

1.4 统计学方法

本组数据使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，组间百分率的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

普通人群组共发出问卷112张，回收有效问卷100张。专科医生组回收有效问卷94张，经排除吉林省外问卷30张，排除职业生涯中无断指再植手术经验的吉林省内问卷12张，最终回收专科医生组有效问卷52张。两组受访者的一般情况见表1。

表1 两组受访者的一般情况

2.2 治疗方案的选择与影响因素

普通人群组82%（82人）的受访者选择了断指再植术，11%（11人）的受访者选择了残端修整术，另有7%（7人）无法决定。医生组中92%（48人）选择了断指再植术，4%（2人）选择了残端修整术，另有4%（2人）无法决定。两组差异无统计学意义（P=0.218）。

影响术式选择相关因素的结果见表2和表3。认为手指活动功能和外观重要的受访者两组差别不大。有65%的专科医生受访者认为感觉重要，而87%的普通人群受访者认为感觉重要，差异有统计学意义（P＜0.05）。普通人群组中85%认为手术失败的概率对术式的选择影响很重要，而仅有63%的专科医生认为手术失败的概率重要，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于恢复时间，62%的普通人群认为重要，而50%的专科医生认为重要，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。而其他相关因素，如耽误工作的时间、治疗费用和是否有医疗保险，普通人群组认为重要并影响其决定的比例均明显高于专科医生组（表3）。

2.3 专科医生组对两种术式术后恢复情况预估

专科医生组评估两种不同术式术后功能，无论是活动还是感觉，断指再植术的结果均优于残端修整术，而残端修整术后恢复时间要短于前者（表4）。

3 讨论

3.1 普通人群和专科医生对再植的意愿及原因分析

本研究设计了一个假想的情景，以问卷的形式对普通人群和有断指再植经验的专科医生进行调查，了解和比较两组受访者的再植意愿和影响因素。我们曾预想普通人群再植的愿望一定强于专科医生，但调查结果显示92%的专科医生选择再植，82%的普通人群选择了再植，普通人群选择再植比例低于专科医生，虽然两组统计学上无差异。

为比较两组做出选择的原因，我们在问卷中也设计了影响术式选择的相关因素调查，让受访者选择设定因素对于决定的影响程度。在手指功能的选择中，专科医生组和普通人群组都认为是重要因素。但在手术失败概率，即断指再植成活率上，医生并不把此当做重要因素。虽然我们描述断指再植成活率是75%～95%，但普通人群选择此项为重要的比例明显增高，可见普通人群对于手术失败的恐惧，仍是影响其治疗选择的重要原因之一。对于非指体损伤的其他因素，如恢复时间、费用和是否有保险，普通人群更为关心，尤其在选择残端修整的人群对这些因素考虑的更为着重，而专科医生往往并不将这些作为其考虑的重要因素。综上所述，可以看出由于所处角色不同，医生考虑更多的是术后功能、疾病本身，而患者做出选择往往还要考虑手术失败概率、时间和经济成本因素。也可以看出医疗费用、保险仍是影响普通人群选择治疗方式的原因之一[10-11]。也提示我们医生了解患方的关注和担心，能够更好地进行术前交流，帮助患者做出最后的选择。

表2 两组影响术式选择相关因素的结果分析（n,%）

表3 两组影响术式选择相关影响因素的结果分析（n,%）

表4 医生组预估两种不同术式术后恢复情况（n，%）

3.2 与美国类似研究的比较

2015年Chung等[9，12-13]曾设想同一示指离断的场景，在美国和日本开展了相似的系列调查。结果显示，在美国78%的普通人群选择了再植，日本85%的普通人群选择了再植，本研究中普通人群的调查结果与Chung等的结果一致。而在医生组，在另一亚洲国家日本，88%的医生选择再植，与我们的结果（92%）相似，但在美国仅有31%的医生选择了断指再植。美国医生较低的再植意愿与美国的实际情况相一致。Brown等对2008-2012年美国五个州断指再植统计发现，在3 417例断指病例中，仅有631例（18%）做了再植尝试，成活率为70%[10]。另一项基于美国国家创伤数据库（National Trauma Data Bank）调查显示，在2007-2012年65岁以下的指体离断人群的再植率为14%～19%[11]。同时研究也发现美国所实施的断指再植集中在少数医院[10]。在美国一项基于保健费用与运用计划（HealthcareCostandUtilization Project）数据库、涵盖906所医院的统计显示：仅有136所医院在1996年内实施了断指再植术，而这其中60%的医院仅实施了1例，只有2%的医院在年内实施超过10例的断指再植术[14]。在我国尚缺乏对再植率的流行病学调查，但能够施行断指再植的医院覆盖面明显广于美国，接受过显微外科训练、能够实施断指再植显微外科手术的医生也更多，因此我们认为这是我国选择再植术医生比率高于美国医生的原因之一[4，15-19]。

另一方面，我们设想医生对功能恢复的预估是影响其选择的重要原因。再植的目的不仅仅是手指成活，而是获得有功能的手指，选择断指再植是由于其认为再植的术后功能恢复要优于残端修整。我们的结果也证明了这一点，本组绝大多数医生认为再植术后的手功能明显优于残端修整术。但美国医生比较再植术和残端修整术功能恢复的结果和我们有区别。在Chung的研究中，虽然54%的美国医生认为示指近指间关节离断再植术后手功能优良，而更高比率（87%）的医生认为该水平离断行残端修整术的手功能也能达到优良[13]，因此大部分美国医生没有选择断指再植。

两国之间对再植术后功能预估的差异也反映在断指再植的适应证上。在美国的著作和文献中，一般将拇指离断、多指离断和儿童断指作为再植的绝对适应证，将浅屈肌腱止点以远的单指离断作为相对的适应证[15-21]。在一项针对残端和再植功能比较的临床研究中，作者比较了单根手指在屈肌腱Ⅱ区水平离断的病例，包括17例行再植和14例行残端修整术后的功能，多个问卷评分结果显示在手的整体功能和外观上，两组无明显差异[22]。作者讨论认为在此水平的再植术后屈曲受限（肌腱粘连、关节僵硬）是导致功能较差的原因。美国有些文献中甚至将近节的单指离断作为相对禁忌证[23-24]。在国内的教材中，强调了再植的目的不仅是指体的成活，更重要的是恢复其有用的感觉与运动功能，提出了不宜再植的情况，但并未对适应证做出明确的说明[25]。基于对术后功能判断的不同，产生了对适应证的掌握和解读的不同，因此也造成了术式选择的差异。目前断指再植多关注于成活率和技术方法，对功能的评估多基于医生个人的经验，国内、外均缺乏对大宗病例术后功能的随访研究，这是未来偱证医学研究的任务。

3.3 本研究的局限

本研究是在吉林省内开展的一项问卷调查研究，限于在省内就诊的普通人群和在省内执业的专科医生。虽然可以在一定程度上反映国内的现状，但因为地区间经济发展、人文认识、医疗水平仍有差异，不能代表全国的情况，今后我们会将此项研究扩展至更大的范围。此外，国情及断指再植的发展史也是影响调查结果的重要因素。