“途中阻断法”改良动脉化静脉皮瓣在手指软组织缺损修复中的应用

余丰年，肖芬，王文松，魏新旺，曾政伦，刘亚平

（1.中山市古镇人民医院 骨科，广东 中山 528421；2.四川现代医院 手外科，四川 成都 610045）

动脉化静脉皮瓣是一种非生理性皮瓣，具有设计灵活、切取方便、质地较薄等诸多优点，特别适合于手部软组织缺损的修复[1-2]。但其术后发生的肿胀、水疱、瘀血甚至部分坏死等并发症一直是限制其使用的瓶颈[3-4]。本科自2017年7月-2019年7月采用“途中阻断法”改良前臂游离动脉化静脉皮瓣，修复手指指端及指背缺损，获得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男17例，女3例；年龄19～61岁。皮肤缺损面积：1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×4.5 cm。均为挤轧并撕脱伤，指骨或（并）伸肌腱外露。所有伤指均急诊一期清创，然后选前臂掌侧Ⅱ型、H型与Y型静脉，设计切取静脉皮瓣。

1.2 手术方法

创面处理：臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，上臂上气压止血带。创面彻底清创，于创面背侧向近端作适当的延长切口，游离出可供吻合且管径较粗的一条指背静脉，找出创面邻近优势侧或者手指中远节掌侧指固有动脉，分别标记备用，并测量受区所需血管的长度。

皮瓣设计与处理：测量创面缺损的形状及大小，根据前臂掌侧静脉血管回流方向，设计双干型静脉皮瓣，静脉干位于皮瓣近端，皮瓣比缺损创面约大10%。根据皮瓣设计，切开皮肤边缘，先游离出皮瓣近端的两条静脉干，根据受区所需血管长度切断。结扎皮瓣周围血管，将皮瓣从深筋膜浅层完全掀起，注意及时将皮瓣皮下组织与皮肤缝合几针，避免静脉干与皮瓣相互剥离。前臂供区彻底止血后，无需植皮，均可直接缝合。将游离下来的皮瓣在显微镜下修剪，去除多余脂肪组织，探查两静脉干的连续性，观察皮瓣内静脉干及其相互沟通分支的情况，将拟与受区动脉吻合的静脉干在皮瓣内走行至1/2处分别结扎阻断（图1-3），并确认其与回流静脉之间无直接交通支。将皮瓣缝合于手指缺损区，皮瓣内拟动脉化的静脉与备用的指固有动脉行端端吻合，另一条静脉干与指背已显露备用的静脉吻合，灌注血管与回流血管之比为1∶1。缝合伤口，皮下放置胶片引流。

图1-3 三种皮瓣途中阻断法示意图

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素、罂粟碱、肝素钠等治疗，卧床5～7 d，定时观察皮瓣血运。术后第7天开始逐步在专科理疗师指导下行手指主动功能训练，13～14 d伤口拆线。

2 结果

术后所有病例均顺利愈合；5例动脉化血管走行区域局部于术后2～3 d出现小面积细小水疱，第5天逐渐消退，第7天基本完全消退；其余皮瓣表面仅有轻度肿胀，颜色红润，顺利成活。术后半年复诊，根据北京大学人民医院静脉皮瓣结果评定标准评定[5]，优15例，良5例。患者对修复后手指外形满意，无需整形，质地及颜色与周围皮肤相似度高。

图4 清创术后创面

图5 皮瓣设计

图6 动脉化静脉途中阻断

图7 术后即刻

图8 术后第7天

图9 术后2个月供区外观

图10，11 术后6个月外观

典型病例：患者 女，23岁，因冲床轧砸伤致右示指疼痛、流血1 h急诊入院。查体：右示指远节缺损，中节皮肤软组织呈不规则挫裂，挫伤严重，部分皮肤软组织缺损，指骨及肌腱外露，中节指骨粉碎性骨折。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下手术治疗，术中先将中节指骨复位克氏针内固定，在前臂掌侧取4.0cm×1.5 cm动脉化静脉皮瓣，在显微镜下修整皮下组织，在拟动脉化血管皮瓣内走行至1/2处，结扎阻断。皮瓣移植于受区，分别将结扎血管近端的动脉化血管与指固有动脉吻合，另一条静脉与指背静脉吻合，灌注与回流比为1∶1。前臂创口直接缝合。止血带放气后见皮瓣颜色马上转红润，饱满。术后皮瓣轻度肿胀，无水疱出现，住院过程中皮瓣均一直保持红润，顺利愈合。术后半年复诊，皮瓣外形及质地满意（图4-11）。

3 讨论

修复手指软组织缺损的方法多种，除了有精细感觉、指甲及指纹的特殊需求部位，动脉化静脉皮瓣因其皮肤质地、皮瓣厚度与手部软组织相仿，几乎可以适用于手指任何部位的修复，但是由于动脉化静脉皮瓣的不稳定性，令这些优点不能得到充分体现。

早在1981年，Nakayama[6]首次建立动脉化静脉皮瓣模型成功后，就得到了国内外医学相关工作者的广泛关注。2000年Krishnan等[7]研究发现，在动脉化静脉皮瓣的成活原理中，最重要的因素是进入皮瓣与输出皮瓣的血管内压力差，适度的压力差有利于血液在皮瓣进行循环。但是，究竟怎样的压力差才是适度的，李德平等[8]通过研究发现结扎双静脉干之间交通支，可以提高有效循环路径的灌注压，减少进入无效循环的血量，从而使皮瓣的血液灌注与回流量更趋合理。白印伟等[9]发现，通过保留静脉血管穿支的办法改良，也能提高动脉化静脉皮瓣的成活率，有相当部分皮瓣接近生理性皮瓣，但大部分皮瓣仍较肿胀。陈禄等[10]利用选择性保留动脉化静脉部分直接进入皮瓣真皮层的小属支，以达到控制进入皮瓣的动脉血的目的；同时，根据皮瓣内动脉化静脉的直径和数目等情况决定吻合静脉的数量，确保皮瓣的静脉回流通畅(一般动、静比例为1∶2)。临床应用30例，8例存在轻度肿胀，2例皮瓣肿胀较重，皮瓣边缘出现小部分坏死。

减少动脉化静脉通过交通支直接回流静脉的血量、增加其对皮瓣真皮层的灌注压、选择管径较粗的回流静脉、增加吻合静脉的数量等，这些措施均是围绕着“合适灌注，充分回流”这一基本原则。我们在实践中发现，在动脉化静脉皮瓣成活的影响因素中，充分回流固然重要，但过度灌注才是根本，因此，我们设计了“途中阻断法”，即在拟动脉化静脉穿行皮瓣的1/2处，结扎阻断动脉血流，使其穿行皮瓣的远端1/2不再受来自于动脉主干的直接灌注与动脉血流的直接冲击，操作简单，效果明显，仅需吻合一条静脉即可保证回流。临床应用20例，仅5例出现轻度肿胀，并均在7 d内消肿。

但是，静脉皮瓣的成活机制仍未完全阐明[11-14]，由于皮肤组织相对耗氧量低[15]，有学者认为减少静脉皮瓣的超量供血能够减少皮瓣并发症[16-17]，这与我们的体会是一致的。结扎阻断拟动脉化的静脉后，皮瓣的肿胀与水疱明显减少了，而且水疱通常发生在动脉血直接灌注的静脉附近皮瓣区域。根据这一现象，我们推测，在皮瓣灌注与回流总体合适的情况下，皮瓣内的各个区域之间，灌注可能仍然不均衡，存在着相对高灌注区、最佳灌注区和相对低灌注区。在动脉化静脉的周围是高灌注区，术后易出现肿胀、水疱，相对远离动脉化静脉之处是最佳灌注区，表现为皮肤色泽红润，无肿胀与水疱，而在更远的皮瓣边缘就是低灌注区，当皮瓣切取较大时就会出现缺血甚至坏死，这也可能是动脉化静脉皮瓣难以大面积成活的原因之一。本组病例，皮肤缺损在1.5 cm×1.5 cm～3.5 cm×4.5 cm，皮瓣面积均相对较小，“途中阻断法”明显地缩小了高灌注区，减轻了肿胀与水疱的发生，相对扩大了最佳灌注区，使多数皮瓣保持红润。但是，这种阻断法是否会相应地扩大低灌注区，使动脉化静脉皮瓣更加难以大面积成活，有待于进一步的观察研究。