儿童少突胶质细胞瘤误诊1例报告

王松 叶荣明

【摘要】胶质细胞瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，最主要的临床表现包括颅内压增高及局灶性症状及体征，CT/磁共振成像（MRI）是胶质细胞瘤最常见的辅助检查手段。本文通过l例以呕吐为主要表现的病例，结合胃镜及头颅CT检查，误诊为急性胃炎，回顾分析少突胶质细胞瘤漏诊、误诊可能出现的原因，总结经验教训，以提高本病的诊断准确率。

【关键词】少突胶质细胞瘤;临床特征;误诊

D01：10.14163/i.cnki.1 1—5547/r.2020.19.076

胶质细胞瘤也称神经胶质细胞瘤，简称胶质细胞瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，发病原因尚不完全清楚，占所有颅内肿瘤的40%左右。常见的分类有：星形细胞瘤、星形母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤等。好发生于男性，不同年龄均可发病。多数为浸润性生长，预后较差，临床表现主要以颅内压增高症状，如头疼、呕吐及视乳头水肿等及局限性神经损害症状等症状[1]。根据典型的临床表现及CT、MRI特征，常不难诊断，但某些特殊病例易造成误诊[2]。因此，为提高儿科医师对儿童少突胶质细胞瘤的诊疗水平，减少误诊，本文报道了近期本科收治的1例少突胶质细胞瘤误诊的诊疗经过，以加强对本病的認识，并提高诊断的准确性。

1病历资料

患儿，女，11岁。因“呕吐伴神萎10 d”入院。患儿于10 d前不明原因出现呕吐，每日数次，以进食后明显，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，无明显喷射状，伴神萎、恶心，食欲差，伴有腹部饱腹感，阵发性，周期长短不一，呕吐后腹部症状稍有缓解，无明显腹痛，无头痛、头晕，无腹泻，无黑便，无尿路刺激征，无发热，无抽搐、意识障碍等，近期无食用异常及生冷食物，病初家长带患儿至当地镇医院就诊，诊断为上呼吸道感染（胃肠型），经静脉滴注注射用阿莫西林克拉维酸钾、维生素B6并服用中药治疗，疗效差，为进一步诊治，于入院前6d家长带患儿至本院门诊就诊。门诊血常规示白细胞计数10.5×109 11.中性粒细胞百分比38%，淋巴细胞百分比53%，血红蛋白120 g/L，红细胞计数4.65×1012/L，血小板计数280×109/L，C反应蛋白11 mg/L。腹部彩超：①肠腔内容物多、杂乱;②肝胆脾胰双肾未见明显异常。胃镜检查：浅表性胃炎。头颅CT结果显示未见明显异常。患儿既往健康，无“肝炎、胃炎”史，无手术、外伤史。婴幼各期发育正常，父母体健，周围生活环境良好。

入院查体：体温（T）36℃，脉搏（P）85次/mm，呼吸频率（R）20次/mm，血压（BP）108/76 mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），体重（Wt） 42 kg。心肺未见明显异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及肠型蠕动波，中上腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝、脾区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿、压痛。感觉对称存在。四肢肌力5级，肌张力可，腱反射正常存在，双侧病理征阴性。入院后相关辅助检查：肝肾功、心肌酶谱均正常，电解质：K+ 3.2 mmol/L、余正常。心电图：窦性心律，大小便常规正常。人院依据病史、症状、体征，以及辅助检查，诊断：急性胃炎。

患儿入院后给予口服多潘立酮止吐，L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒（商品名：麦滋林）保护胃黏膜，静脉滴注西咪替丁抗酸，纠正水、电解质失衡，监测生命体征等对症治疗，住院5d，患儿的病情无缓解，仍频繁呕吐，伴腹部不适，神情淡漠，偶有头痛，不愿行走，无肢体麻木，无语言障碍，无黑朦、复视，无耳鸣等。第6天科室医生进行病例讨论，认为单纯的胃炎诊断很难解释患儿的病情，怀疑有脑部器质性病变可能，由于本院医疗条件限制，与家长沟通后，建议去上级医院就诊，后电话回访，头颅MRI及病理检查最终诊断为为少突胶质细胞瘤。2讨论

少突胶质细胞瘤是起源于少枝胶质细胞的神经上皮肿瘤，占胶质细胞瘤的5%-10%，多见于成人，儿童罕见，仅占儿童原发脑肿瘤1%以下，肿瘤常位于大脑皮质或皮质下，其生长缓慢，半数以上位于额叶，其次为顶叶与颞叶。

胶质细胞瘤发病初期并无显著症状，随着肿瘤的不断生长，可出现颅内压增高状况，导致患儿发生癫痫、头痛和呕吐等症状，此外脑组织受肿瘤的压迫、破坏，也可产生相应的局部症状[3]。胶质细胞瘤的生长速度与肿瘤分级关系密切，恶性程度越高生长速度越快，但各级早期诊断都困难。胶质细胞瘤是发生于胶质细胞的肿瘤，无包膜，类型较多，大体病理改变也较复杂，肿瘤易发生囊变、坏死、钙化、出血等病理改变。生长方式呈浸润性，易致其周围脑细胞水肿。胶质细胞瘤的上述改变在CT上大多数能表现出来，但若病程较短，为早期病例，或恶性程度较低的胶质细胞瘤，肿瘤的病理特征没有完全出现，其CT表现也就不典型，易误诊[4]。考虑本例是由于少突胶质细胞瘤呈低度恶性，其早期CT无特征性改变，造成误诊。后期多数有典型的临床表现，结合头颅CT/MRI及病理检查的改变，临床诊断不难。浅表性胃炎也会引起呕吐、恶心等症状。浅表性胃炎是儿童慢性胃炎中最常见类型，是有害因子长期反复作用于胃黏膜引起损伤的结果，病因迄今尚未完全明确。两者之间早期需要鉴别诊断，本例患儿入院时依据病史及相关辅助检查仅仅就诊断为急性胃炎，未能及时作出正确诊断。由于胶质细胞瘤的颅高压表现及局灶性损坏症状，如精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症、视野缺损等，故常与胶质细胞瘤需鉴别诊断有：①脑脓肿：体内常有各种原发感染灶，有发热，脑膜刺激征呈阳性，周围血象呈现白细胞增多，脑脓肿的早期诊断依赖CT/MRI，可见周围有环形增强的脓肿灶。扩散加权成像（DWI）对颅内肿瘤与脓肿病灶有更好的鉴别能力;②脑结核瘤：是以脑实质内结核病灶为主的临床病理改变，多来自血行播散，肺或身体其他部位的结核病灶有助于诊断。常为单发性，中心有干酪样坏死，典型的脑结核瘤CT显示为高密度圆形或卵圆形病变，中心为低密度。尚有许多疾病的临床表现与本病有相似之处，如脑寄生虫病、慢性硬膜下血肿、脑血管病、良性颅内压增高等，应注意鉴别[5-7]。

目前对于胶质细胞瘤的治疗，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等手段。具体的治疗要综合考虑功能状态，对治疗的预期结果以及肿瘤所处的脑区部位、恶性程度级别等多种因素，进行综合考虑判断，从而制定个体化综合治疗方案。

胶质细胞瘤细胞具有无限增殖和侵袭性生长的特点，在其形成过程中，胶质细胞瘤细胞与周围正常脑组织没有明显界限，呈交织侵袭性生长，很难界定肿瘤的范围，这就使手术中彻底切除肿瘤比较困难。因此，胶质细胞瘤术后的复发率高、预后较差[8-10]。相对于恶性程度较高胶质细胞瘤，少突胶质细胞瘤与正常脑组织界限清楚，以膨胀性生长为主，预后较好。

本例患儿因呕吐、神萎、恶心、饱腹感就诊，无明显颅内压增高及局灶性症状，结合胃镜、头颅CT检查结果，考虑急性胃炎的诊断。患儿予以止吐、保护胃黏膜、抗酸等对症治疗后，临床症状无好转，当时应积极寻找导致患儿呕吐、神萎的其他原因，例如胃肠道感染性疾病、消化性溃疡、阑尾炎、颅内病变等。本案例由于症状的不典型和其他有相同症状疾病重叠发病，致使漏诊、误诊，廷误治疗，加重了患儿的痛苦和家属的忧虑。CT对胶质细胞瘤的诊断多数情况下可以准确判断，但不典型病例确有一定难度，对定性诊断较为困难。同时对脑肿瘤了解与认识不足、阅片经验不足也是误诊原因之一。有些胶质细胞瘤仅凭影像学难以确诊，需与临床紧密结合，有时直至手术病理证实之后，方可鉴别[11]。本研究认为对可疑病例首先要详细的询问病史，全身和有重点的进行全身和神经系统查体，得出初步印象，依据初步印象应反复头颅CT检查，有条件的应尽早完善MRI及病理检查。儿科医师们应高度警惕，小儿呕吐病因复杂，可有内科和外科方面，虽然大部分属轻症，但又一部分病因却是非常凶险，而重急症者，即使全力抢救也会出现一定的死亡率。因此，对于以呕吐症状为主患儿一定要尽早查明原因，要充分结合呕吐的特点及其他的异常表现，及时作出正确的诊断，做出合适的及时治疗。

本病例提示：①儿科医生应重视病史采集，避免遗漏阳性资料。呕吐是小儿的常见症状，本患儿以呕吐为主诉就诊，应仔细询问患儿发病病因诱因、呕吐特点、伴随症状、诊疗经过、相关病史、服药史及药物食物过敏史等。②仔细查体，重视主要临床表现以外的其他异常表现，此例患儿血压偏高，但没足够重视这个关键体征。③重视辅助检查结果，但也要辨证的看辅助检查，不加分析的依赖检查结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论。本例患儿胃镜检查提示浅表性胃炎，头颅CT未见异常，即做出了胃炎诊断，而未意识到可能是颅内病变引起的呕吐，从而限制了临床思维。④对于疑似病例，及早完善相关检查，如本例应该尽早完成脑内压及脑脊液检查，并做进一步动态监测，连续评估，直至确诊或排除此病。⑤密切观察治疗效果，一旦按原诊断治疗效果不好时，应重新询问病史，做进一步查体，并辅以重要的实验室检查，以便及时修正或补充诊断，此患儿治疗效果不好，及时更换思路，随后明确了诊断。⑥重视鉴别诊断，拓宽思路，排除其他类似疾病。⑦对本院超出诊治能力范围的疾病，应早日转诊。

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[收稿日期：2019-10-16]

作者单位：400055重庆市儿童福利院儿康医院