滑膜切除结合Kapandji手术治疗腕类风湿性关节炎并伸肌腱断裂、尺骨小头脱位的效果

车宇

摘要：目的  探讨腕滑膜切除术联合Sauve-Kapandji尺骨截骨术治疗腕关节类风湿性关节炎伴有伸肌腱自发性断裂，尺骨小头脱位的临床疗效。方法  选取2017年6月～2019年6月我院骨科收治的10例腕关节类风湿性关节炎合并伸指肌腱自发性断裂及尺骨小头半脱位患者，采用腕关节背侧入路顺序行腕关节内滑膜切除术、Sauve-Kapandji手术，最后行伸指肌腱吻合或肌腱移位术，术后观察患者临床症状体征好转程度。结果  所有患者术后尺骨小头脱位已矫正，腕关节背伸位石膏外固定，术后组织学病理均证实类风湿性关节炎滑膜增生改变。随访显示，患者患肢腕关节疼痛压痛肿胀好转，尺骨小头半脱位消失，前臂旋转功能良好，腕关节活动度随时间延长逐渐好转。结论  滑膜切除术结合Sauve-Kapandji手术治疗腕关节类风湿性关节炎合并伸肌腱自发性断裂、尺骨小头半脱位效果良好，手术简便易行，能够同时处理腕关节内外类风湿病变，可以减轻患者局部症状，减缓疼痛，改善局部外观及功能，疗效满意。

关键词：滑膜切除术;Sauve-Kapandji手术;腕关节;类风湿性关节炎

中图分类号：R658.2                                 文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.056

文章編号：1006-1959（2020）23-0183-03

Abstract：Objective  To explore the clinical effect of carpal synovectomy combined with Sauve-Kapandji ulnar osteotomy in the treatment of wrist rheumatoid arthritis with spontaneous rupture of extensor tendon and dislocation of ulnar head.Methods  10 patients with wrist rheumatoid arthritis combined with spontaneous rupture of the extensor tendon and subluxation of the ulnar head were selected from June 2017 to June 2019 in the orthopedics department of our hospital， and the wrist joints were performed sequentially through the dorsal wrist approach end synovectomy， Sauve-Kapandji operation， and finally an extensor tendon anastomosis or tendon shift. Observe the degree of improvement of the patient's clinical symptoms and signs after surgery.Results  The dislocation of the ulnar head was corrected in all patients， and the wrist joint dorsiflexion was externally fixed with plaster. Postoperative histopathology confirmed the changes of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis. Follow-up showed that the patient's wrist joint pain， tenderness and swelling of the affected limb improved， the subluxation of the ulnar head disappeared， the forearm rotation function was good， and the wrist joint range of motion gradually improved with time.Conclusion  synovectomy combined with Sauve-Kapandji operation for the treatment of rheumatoid arthritis of the wrist with spontaneous rupture of extensor tendon and subluxation of ulna capitulum is simple and feasible. It can simultaneously treat rheumatoid lesions inside and outside the wrist joint. It can obviously reduce the local symptoms， slow down the course of disease， improve the local appearance and function， and the effect is satisfactory.

Key words：Synovectomy;Sauve-Kapandji operation;Wrist joint;Rheumatoid arthritis

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）临床较为常见，其中大部分类风湿性关节炎均累及腕关节，可为双侧性也可为单侧，临床症状不一，多数患者仅仅表现为腕关节不同程度疼痛及肿胀，随着病程的发展，受累腕关节逐渐僵硬，出现畸形。病变并不局限于关节内，常累计关节周围组织，其最常表现为伸肌腱周围滑膜炎和尺骨小头脱位。有部分腕关节类风湿性关节炎临床表现较重，且为全身唯一受累关节，患侧腕关节疼痛肿胀严重，关节外腕背侧病变滑膜增生，尺骨小头半脱位，侵蚀磨损伸指肌腱，导致伸指肌腱自发性断裂，关节内滑膜增生，侵蚀软骨，导致腕骨间隙消失，腕骨间融合，腕关节僵直。本文选取2017年6月～2019年6月采用滑膜切除术结合Sauve-Kapandji手术治疗腕关节类风湿性关节炎合并伸肌腱自发性断裂、尺骨小头半脱位患者10例，探讨其治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2017年6月～2019年6月广西中医药大学附属瑞康医院骨科收治的10例腕关节类风湿性关节炎合并伸指肌腱自发性断裂及尺骨小头半脱位患者，均为女性。年龄28～56岁，发病时间1～5年，平均发病时间28.50个月。10例均以腕关节疼痛肿胀，手腕部畸形就诊。临床症状包括腕部疼痛、肿胀、腕关节压痛，尺骨小头半脱位，中环小手指垂指畸形（图1），不能伸指等。10例患者中4例均为腕关节独立发病，且均为单腕关节发病，非对称性，未见其他关节发病，均为年轻女性，病程较短，6例为全身多处关节发病，腕关节症状较为突出，均为老年女性，病程较长，其中6例为左腕关节，4例为右腕关节。术前均行患侧腕关节正侧位X光，CPR及血沉等常规检查。所有病例术前X光均提示腕关节类风湿性关节炎改变（图2），尺骨小头背侧脱位（图3）。

1.2诊断标准  所有患者均符合中华医学会风湿病学分会类风湿性关节炎的分类标准[1]，且治疗前均未使用过肾上腺皮质激素、柳氮磺胺吡啶等药物，并排除严重心脑、肝、肾等脏器损伤、意识障碍、药物过敏、精神病等患者。

1.3手术方法  于患肢臂丛麻醉下上止血带，患肢外展旋前，采用腕关节背侧正中S型切口，切口起自腕关节桡侧远端5 cm，向近端延伸至腕关节，横行至腕关节尺侧，然后沿尺骨远端向近端延伸5 cm。切开皮肤后尽量保护浅静脉，保护桡、尺神经浅支。显露背侧支持带，此时可见腕背侧支持带全部或部分消失，大量增生滑膜结缔组织增生包裹伸肌腱，切除增生结缔组织，可见伸肌腱于不同平面发生断裂，于增生结缔组织中分离解剖伸肌腱远近断端，暂不予缝合，纵行切开腕关节背侧关节囊，予关节囊纤维层下向两边锐性剥离，显露腕关节及腕骨间关节，见腕关节及腕骨间大量滑膜结缔组织增生，关节大量软骨面剥脱，腕骨间关节部分或全部融合，切除腕关节及腕骨间关节背侧增生滑膜结缔组织，极度掌屈腕关节，予桡腕关节间隙显露腕关节掌侧，切除可见增生滑膜结缔组织，大量生理盐水冲洗，予尺侧腕伸肌及尺侧腕屈肌间隙显露尺骨近端，予在尺骨头近侧切除1.0～1.5 cm长一段尺骨干，剩余尺骨头段长度以能够打入2枚克氏针或螺钉为度，一般长约1.5～2.0 cm。切开背侧关节囊显露远侧尺桡关节，清理关节间隙并行皮质剥除术至松质骨外露，将尺骨头复位至桡骨远端乙状隐窝的“正常”位置后，以2枚交叉克氏针或螺钉固定。少量松质骨植骨以利远侧尺桡关节融合。修复关节囊及韧带，将旋前方肌筋膜缝合填充尺骨切骨间隙并包裹切骨断端。为方便操作，切骨前可先以克氏针贯穿尺骨头。术中的X线透视有助于尺骨头的准确定位，最后缝合断裂之各伸肌腱，如伸肌腱断端缺损无法直接缝合，可行肌腱移位，缝合在临近肌腱之近断端，大量生理盐水冲洗，分层缝合。术后石膏固定予腕关节过伸位，给予非甾体抗炎药消炎止痛， 2周拆线出院，患肢石膏托固定3周拆除石膏，出院后继续规范抗类风湿治疗。

2结果

术后X片示尺骨小头脱位已矫正，腕关节背伸位石膏外固定（图4，图5），术后组织学病理均证实类风湿性关节炎滑膜增生改变。本组病例术后2周均顺利拆线出院，3周拆除石膏功能锻炼，所有患者于1、3、6个月电话通知门诊复查，均按时复诊。5例患者进行了1年以上随访，进行症状观察评分及关节活动度分级、血沉及CRP检查，患肢腕关节疼痛压痛肿胀评分均明显好转，尺骨小头半脱位消失，前臂旋转功能良好，腕关节活动度随时间延长逐渐好转。各指经功能锻炼后屈伸正常，但伸肌肌力不同程度下降，血沉及CRP均较术前明显降低，所有病例疗效评价均达到进步标准，均未见症状复发。

3讨论

腕关节类风湿性关节炎发病率较高，很多类风湿性关节炎病例腕关节为首发或发病唯一关节，早期滑膜切除术对缓解局部及全身症状及延缓病程均有重大意义，手术方式有切开和关节镜下两种，但关节镜下腕关节滑膜切除术只适用于早期关节间隙正常者，且只能切除关节内病变滑膜，对于关节外病变如伸指肌腱自发性断裂及尺骨小头半脱位无能为力。因此对于晚期病例关节内病变合并伸指肌腱自发性断裂及尺骨小头半脱位者，切开手术才能解决所有问题。

1936年Sauve和Kapandji首先提出在尺骨远端切除一段骨块造成假关节，同时行桡尺远侧关节融合术治疗类风湿性关节炎及创伤引起的桡尺远侧关节疾患[3]。该手术与尺骨小头切除术相比，最大的优点是既保留了腕关节三角纤维软骨复合体的骨性支撑，避免术后发生腕关节尺侧不稳，同时又解决了前臂旋转活动受限和腕关节疼痛。本组病例皆为晚期类风湿关节炎患者，腕关节关节间隙不同程度消失，已不适用于关节镜下滑膜切除术，滑膜切除術切除腕关节内病变滑膜，可以在很长一段时间内有效减轻患者腕关节疼痛及肿胀，同时背侧同一入路可以切除腕关节背侧病变增生炎性组织，找出自发断裂肌腱予以缝合，恢复患者伸指功能，背侧切口适当向尺侧延伸，即可进行Sauve-Kapandji手术，矫正尺骨背侧脱位，恢复下尺桡关节旋转功能。所以切开滑膜切除术结合Sauve-Kapandji手术可以一次术解决多重病变，减轻患者局部症状及病程，改善患肢外观及恢复功能。同时由于保留了腕关节三角纤维软骨复合体的骨性支撑，可避免术后腕关节尺侧不稳及外观缺陷。