“第六驾马车”，带你驶离“甜蜜”负担

赵非一

目前，国际上公认的糖尿病管理方案，主要是以“五驾马车”为基础，即健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗以及自我血糖监测。然而，有一部分患者坚持这套治疗方案多年，病情并未得到有效控制，更有甚者，发生了糖尿病足、糖尿病心脏病、糖尿病肾病等严重的并发症。对此，目前防治糖尿病的“第六驾马车”——微创手术治疗，也正以策马奔腾之势驶来，对于那些糖尿病合并肥胖的患者，这驾马车无疑将带他们驶向光明之地。

据上海交通大学医学院附属市第六人民医院普外科主任医师张频教授介绍，糖尿病手术治疗目前正在该院普外科与内分泌代谢科的携手合作下，如火如荼地展开着，迄今已经有数百名接受糖尿病微创手术治疗患者，用自己良好的身体状况为手术效果作了最好证明。

手术最早用于减重

目前，中国糖尿病的发病率达11.6%，总人数超过1亿。“然而，大部分的糖尿病患者没有得到很好的治疗。”张频教授说。据糖尿病学会统计，糖尿病患者正规治疗的比率不到40%，其中血糖控制很好的只有20%。且中国有6000万的肥胖人群合并血糖异常、高血压等代谢紊乱综合征，给心血管系統造成很大的负担，是一部分人致死的主要原因。不过，既然肥胖与糖尿病是一对孪生姐妹，这也为治疗提供了另一种思路。

从上世纪五六十年代开始，欧美医学界开始用减肥手术治疗肥胖症。手术方法有两大类，一种是通过切除一部分胃组织而限制食量的手术，一种是限制胃部吸收的手术。上世纪90年代初，美国外科医生在回顾减重手术时发现，减重手术竟然对糖尿病治疗有效，这些肥胖者的糖尿病病情明显改善，患者术后胰岛素使用量明显减少，外科学界由此开始关注糖尿病手术。2009年，世界糖尿病治疗的权威机构——美国糖尿病协会将此手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。5个月后，国际糖尿病联盟也发表声明：胃转流手术是治疗2型糖尿病的治疗措施之一，建议符合手术适应证患者应当及早采取手术治疗，预防可能发生的并发症。

随着这类手术获国际认可，国内不少医疗机构也开展了相关手术。从2011年开始，张频教授所在的上海市第六人民医院普外科便致力于糖尿病手术治疗的推广。据张频教授介绍，目前临床上治疗糖尿病的手术方法主要是“胃空肠旁路手术”和“袖状胃切除术”两种。

胃空肠旁路手术：将患者的胃缩小至25～50毫米左右，使其减少食物的摄入量，从而改善胰岛素抵抗；同时，通过手术让肠道改道，把远端小肠与胃吻合，使营养物质的吸收集中到远端，以此改变胃肠的激素分泌模式，最终促使降糖激素分泌和降低升糖激素分泌的作用。

袖状胃切除术：垂直切除胃大弯侧的大部分胃体，仅保留胃窦和胃小弯曲侧约100～150毫升的胃。

第一个“吃螃蟹”的人

如今年逾70的老李，是该院于2011年做的第一例糖尿病微创手术患者。老李的父母皆是因为糖尿病并发症过世的，而老李自从年轻时在单位体检中被查出患有糖尿病后，虽然一直按时吃药，但血糖控制一直不理想，这让他非常担心自己会如父母那般发生糖尿病并发症，并最终因此而去世。为了自己的健康着想，老李在听说糖尿病手术后，决定试一试。该院内分泌科专家包玉清主任对其进行了详细的术前评估，确定老李已经有相应手术指征，也很符合手术的各项要求，便为其进行了手术。

术后，老李的血糖指标开始下降，术后第三天，其指标已经恢复至正常水平。现在，如老李自己所期待的那样，他的血糖指数和糖化血红蛋白指数血糖已经能在不打针、不吃药的情况下，始终维持在正常范围内。而更让老李惊喜的是，他的体重从术前的80多公斤逐渐下降至60公斤。如今，老李觉得自己整个人都轻松了很多。

张频教授介绍，在市六院接受手术治疗的数百名患者，目前除了1例特殊情况，75%达到了“完全缓解”的效果，即在不使用任何药物的情况下，患者的空腹血糖低于6.5mmol/l，餐后两小时血糖低于11mmol/l，糖化血红蛋白低于6.5%；其余达到了“部分缓解”，即在术后无法达到上述指标，但较术前已经大幅度下降，在用了小剂量药物后，指标就可以正常。

符合手术指征才能做

“像老李一样，在手术前是进行过严格的筛选和评估的，而糖尿病手术本身的手术指征要求也是比较高的，并非人人都适合。”张频教授介绍说，《手术治疗糖尿病专家共识》里面详细规定了哪些患者可以做该项手术——

首先，只有2型糖尿病患者可以做这项手术，1型糖尿病患者不能做；

其次，在年龄方面，考虑到手术风险，一般要求是18～65岁之间；

病程方面，要求患者的病史在15年之内；

体重方面，一般认为BMI指数<24的患者不能做手术；

最后，术前一般要通过一系列检查证实患者的胰腺仍具有一定功能，才能做手术，如果患者已经出现胰腺衰竭，或者胰腺功能已经很差，那这部分人手术以后的效果也不会好，因此也不建议手术。

术后饮食习惯要彻底改变

采访过程中，张频教授一再强调称，“术前沟通”和“术后配合”是这项手术成功的关键所在。他表示，由于手术后患者的胃容积会变得非常小，其长年以来的饮食习惯将会被彻底打破：要求不能一下子塞大量食物，否则会引发消化不良；进食时强调多嚼，咽的时候要少量地一点点吞咽，一餐至少吃20分钟以上；在吃正餐时，尽量不要喝汤水，汤水尽量安排在两餐之间，或者饭后半小时饮用；由于每顿吃得少了，为了保证一天总的摄入量足够，那么饮食的次数就必须增加，术后建议每天以5～8顿餐为宜；饮食品种方面也应有所改变，不能吃太刺激的食物，如辣椒、咖啡、可乐浓茶等；在保证正常饮食的情况下，最好再适量补充一些营养素，以纠正营养不良的情况。

张频教授同时强调，术后随访也是不容忽视的。一般在术后1个月、3个月、6个月、1年的时候，都会将患者再次收入病房，为其做详细的检查，观察疗效，发现问题并对其进行纠正。这正是张频教授与内分泌科共同建立的内科外科相互协作的“上海模式”，在术前严格筛选患者，在术后终身随访。“只要患者在世，我们就管一辈子。”张频教授在采访的最后如是说。