关节镜下治疗Cam型髋臼撞击综合征

姜弘毅，姜立挺，郑雨霜，沈伟杰，林剑，薛星河，潘孝云

（1.温州医科大学，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院 关节外科，浙江 温州 325027）

髋臼撞击综合征（femoral acetabular impact，FAI）是由于髋臼、股骨头颈交界处解剖形态异常，引起髋关节活动时出现股骨近端和髋臼边缘发生反复的不正常接触和撞击。该病目前被认为是髋骨性关节炎的前期病变，主要表现为腹股沟区无规律的间歇性疼痛，伴髋关节屈曲内收内旋受限，最终导致髋臼盂唇损伤和关节软骨退变，其中以股骨头颈交界处（Cam型）解剖形态异常多见。既往治疗方法包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗包括理疗、口服非甾体类消炎药或局部封闭治疗，若保守治疗无效，多采用脱位髋关节的开放手术治疗。开放手术治疗能够取得一定的疗效，但是存在切口大，创伤大，并发症相对多等缺点。随着关节镜技术的发展，髋关节镜手术因其微创、恢复快、并发症较少等优点，逐渐成为首选术式。为了探讨关节镜下治疗Cam型FAI的临床效果，本研究回顾性分析2014年9月至2019年9月用髋关节镜技术治疗Cam型FAI的13例患者的资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入标准：患髋周围疼痛；屈髋外旋撞击试验阳性；影像学提示Cam型FAI；经保守治疗无效。排除标准：严重髋关节骨关节炎和严重股骨头缺血性坏死；髋臼发育不良者；髋关节既往有手术史者。

本研究共纳入2014年9月至2019年9月Cam型FAI患者13例，经理疗、口服非甾体类消炎药或局部封闭治疗等保守治疗无效后，在我院接受髋关节镜手术治疗，其中男10例，女3例，年龄30～76（53.4±14.1）岁；左髋4例，右髋9例。患者主诉患髋周围疼痛，特别是腹股沟处疼痛。查体：4字征阳性，屈髋外旋撞击试验阳性。术前查髋关节正位片、Dunn位片，CT和磁共振，确诊为Cam型FAI，α角（股骨头中心点与股骨颈宽度中点的连线与股骨头中心点至头颈交界处前外侧点之间的夹角）＞50°（见图1）。

图1 髋关节正位片测量α角

1.2 手术方法 全身麻醉后，常规消毒铺巾，上骨科牵引床牵引患髋，牵开关节约10 mm。常规取前外侧关节镜入路（见图2A），在C臂透视辅助下用长穿刺针穿刺到关节中央间室定位，依次用扩口器建立入路，进关节镜。在关节镜监视下建立前下方入路（见图2B）。关节镜下先检查髋关节的中央间室，探查髋臼盂唇、股骨头软骨、臼顶软骨及圆韧带区域。如果盂唇有退变的，用刨刀部分清理。然后放松关节牵引，屈髋30～45°，退出关节镜进入外周间室，观察股骨头颈交界处骨质凸轮样畸形的范围，通过内外旋髋关节验证撞击的发生部位，用磨钻磨除股骨头颈交界处约12点到3点的畸形骨质（见图3A），屈髋约60°见股骨头颈交界处骨质未与髋臼撞击后为止，术中C臂透视见股骨头颈区恢复正常弧线（见图3B）。术后第2天下地负重行走。患者术后随访约5个月到2年。

图2 建立前外侧入路（A）和前下方入路（B）

图3 磨除股骨头颈交界处的畸形骨质（12点到3点）

1.3 疗效评定 术前和术后最后一次随访用Harris评分方法评价髋关节功能[1]：90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。术前和术后最后一次随访用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue score，VAS）[2]评价疼痛（平路行走时）情况，临床评定以0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，大于8分为差。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。正态分布计量数据用±s表示，术前术后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评分结果比较 Harris评分术前（67.69±5.15）分，术后最后一次随访（82.23±4.25）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。VAS评分术前（4.85±0.80）分，术后最后一次随访（1.23±0.93）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。α角术前＞50°，术后＜50°。

2.2 并发症发生情况 本组无死亡病例，所有患者术后未出现感染，无血管损伤，无静脉栓塞，无会阴部挤压伤和血肿。1例患者术后主诉右小腿和足部麻木，但是活动和肌力正常，考虑术中右下肢牵引力过大和时间过长导致神经损伤，用神经营养药物对症治疗2周后症状消失。

3 讨论

FAI在临床上比较多见，在门诊主诉以髋部疼痛或活动有阻滞感的患者中占较大比例。根据FAI的解剖学特点，通常分为Cam型（凸轮型，股骨头颈交界处异常）、Pincer型（钳夹型，髋臼覆盖过度）和混合型（两者兼具）[3]。

在Cam型FAI中，α角度是一个重要的诊断指标。一般认为α角大于50°具有确诊Cam型FAI的意义。α角也是评估手术是否成功的一个重要指标，术后小于50°说明手术有效。本研究所纳入的患者术前α角＞50°，经过髋关节镜下手术治疗后，α角＜50°。纳入本组研究的13例患者从症状、功能和疼痛程度看，术后与术前比均得到明显改善，说明手术治疗效果是理想的，这与手术指征的正确把握以及手术技术有很大关系。术中要用磨钻磨除股骨头颈交界处12点到3点的畸形骨质，特别要注意磨除骨质后，屈髋约60°时股骨头颈交界处骨质未与髋臼撞击为宜。术中还需要C臂透视多个内外旋角度，确认股骨头颈区恢复正常弧线。若磨除骨质过少，仍然会遗留撞击情况，症状得不到缓解，若磨除骨质过多，则导致关节不稳，容易引起一系列症状，影响临床效果，因此一般主张磨除程度不要超过该处直径的1/3。研究认为，开放手术与髋关节镜下手术均能取得一定的效果，但是关节镜手术效果更好[4-5]。髋关节镜手术也会出现一些并发症，如神经损伤、盂唇损伤、软骨损伤、感染、下肢深静脉血栓、异位骨化、会阴部损伤等，但是发生率极低[6-7]，最常见的并发症是术后神经损伤，一种可能是与术中下肢牵引有关，主要是由于髋关节的过度牵引或牵引时间过长，以及牵引时与会阴柱的压迫有关。本组1例患者术后出现下肢麻木，考虑与牵引过度和时间过长有关。我们的经验是髋关节牵引到10 mm为止，足够关节镜手术顺利进行，无需过多牵引；牵引时间最好小于1.5 h；牵引架的会阴柱体积要粗大，减少局部压迫。这种牵引损伤经过对症治疗，一般能够慢慢恢复。第二种可能是与髋关节镜的入路不当有关系，比如做传统的前方入路有可能损伤股外侧皮神经的内侧分支，做后外侧入路可能损伤坐骨神经，这种损伤往往难以恢复。术者除了需要很好地掌握局部解剖外，一般还建议皮肤切口做小、浅，然后钝性分离皮下隧道。本组研究采用的前外侧入路和前下方入路相对比较安全。

总之，本组研究的Cam型FAI患者，经过髋关节镜下成型手术治疗效果理想，无明显并发症。结合我们的治疗经验和文献报告[8]，髋关节镜下治疗Cam型FAI是较理想的方法，并已成为目前首选的手术方案。但是对于处于学习曲线成长期的医师可能存在一些不足，如手术时间相对较长、术野暴露相对困难、手术操作比较复杂、容易损伤周围血管神经等。为了取得好的治疗效果，减少并发症，我们建议：磨除骨质后，屈髋约60°时股骨头颈交界处骨质未与髋臼撞击为宜；髋关节牵引到10 mm为止，牵引时间小于1.5 h为宜，牵引架的会阴柱体积要粗大；采用前外侧入路和前下方入路相对比较安全。