胆囊癌伴脐部转移（附1例报告）

蔡业冰，陈拥军

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

2018年8月14日，我院外科收治1例胆囊癌伴脐部转移病人。现结合国内、外文献报道如下。

病例：女，71岁，于2018年8月14日至我院就诊，因脐周间断隐痛4个月入院。病人4个月前出现无明显诱因下脐周间断隐痛。体检脐部可扪及直径约1 cm的肿块，凸于脐部，质韧，边界欠清，活动性欠佳，表面红肿，有压痛，无流脓、流液。病人既往身体健康，无寒战、发热，无皮肤及巩膜黄染。上腹部CTA（见图1A）及MRCP检查提示胆囊形态不规则，胆囊壁明显不均匀增厚、囊腔局部狭窄，拟恶性肿瘤。胆总管中、下段显示不清。左、右肝管及肝内胆管分支扩张。肠系膜和网膜局部增厚，后腹膜淋巴结显示部分增大。腹膜及网膜密度增厚，周围脂肪间隙模糊。网膜见小结节及索条状影，转移待排。腹腔动脉主干、肠系膜上动脉主干未见明显异常。肝门部各脉管及分支和下腔静脉未见明显异常。肿瘤标志物CA19-9 105.70 kU/L。肝功能未见明显异常。胸部CT检查未见明显可疑结节。心超检查无明显异常。结合病人症状及影像学检查，初步诊断为胆囊肿瘤，考虑胆囊癌分期为T3NxMx，遂决定行手术治疗。术中见少量腹水约100 mL，肝、胃、十二指肠和空肠均未见异常。胆囊底部质硬肿物，直径约3 cm，突破浆膜，与结肠肝曲、横结肠浆膜粘连侵犯。进一步探查发现，大网膜可及多发质硬结节，下腹部及盆腔前腹壁可扪及多发质硬结节。结合术前影像学检查及术中探查，首先考虑胆囊恶性肿瘤转移结节，遂决定改行胆囊癌姑息性切除术。予以切除大网膜及横结肠系膜前叶，部分结肠浆膜面破损，间断缝合修补。清扫腹腔第8组淋巴结。胆囊三角解剖，辨明胆囊动脉、胆囊管及胆总管关系后切除胆囊。距胆囊约1 cm处电灼切除部分肝方叶组织。病理检查示胆囊低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，部分为黏液癌，浸润至浆膜外脂肪组织，侵犯神经、脉管及网膜组织。病理检查显示“脐孔肿物”见癌细胞累及（见图1B），第8组淋巴结未见癌转移。明确疾病分期为T4N1M1。病人1周后顺利出院。术后病人未遵医嘱，定期至医院随访。术后3个月，电话询问结果为病人自觉胃纳差及脐部隐痛稍好转。病人死亡后，拒绝提供死亡时间及其他信息等。

讨论：胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，好发于胆囊体部和底部，占消化道癌的第5位，国内约占肝外胆道癌的25%。平均发病年龄59.6岁，女性发病人数为男性的3～4倍[1-4]。根据2015年胆囊癌诊断和治疗指南，根治性手术是原发性胆囊癌病人获得治愈可能的唯一方法[5-6]。选择手术方式应基于胆囊癌的TNM分期[6-7]。

该病人无特异性消化道症状和腹部疼痛，反而以少见的脐周疼痛为首发症状。胆囊癌可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移，以及腹腔内种植和直接侵犯，且极易发生淋巴结转移。正常大小的淋巴结可能已有转移，而增大的淋巴结可能是炎性增生。对于术前评估为T3期及以上的胆囊癌，更易发生腹膜、肝脏远处转移。各项术前检查提示，未见明显胆囊及邻近脏器癌灶淋巴结肿大，肝功能正常，且其脉管结构完整性可保存或重建，以及手术创伤病人可耐受。根据2016年胆囊癌规范化诊治专家共识，考虑到胆囊癌具备特殊的生物学行为，临床普遍认为其对化疗不敏感，如行吉西他滨联合铂类等标准化疗方案，可能导致病人失去手术机会，遂考虑行胆囊癌根治术。根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果，建议T1b期以上胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织（肝切缘距胆囊2～3 cm以上）和区域淋巴结。如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等一个邻近器官或组织，可扩大切除范围，并力求各器官组织切缘均为阴性[8-14]。手术中见肿瘤突破胆囊浆膜与结肠肝曲、横结肠肠壁浆膜粘连侵犯、大网膜可及多发质硬结节、下腹部及盆腔前腹壁可扪及多发质硬结节。为减轻肿瘤负荷及创造辅助化疗的条件，改行胆囊癌姑息性切除术，未作常规13a和16组淋巴结活检。

于跃利等[15]研究表明，胆囊淋巴结及胆总管周围淋巴结通常被认为是胆囊癌淋巴转移的第1站。胆囊淋巴引流可分成左、右两组途径：①右侧引流，即通过胆囊周围淋巴结、沿胆总管淋巴结、胰头后淋巴结、门静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结途径；②左侧引流，依次为胆囊周围淋巴结、肝固有动脉周围淋巴结、腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结、腹主动脉周围淋巴结[16]。以上两组引流途径在胰头后形成交通。因此，若胰后淋巴结肿大时，淋巴扩散受累的范围可能较广泛。也有认为，胆囊淋巴引流首先经胆囊肌层和黏膜下层转移至胆囊淋巴结，再至胆总管淋巴结后分为两路：一路为胰十二指肠上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结及腹主动脉周围淋巴结；另一路为胰后淋巴结、肠系膜上血管周围淋巴结。两种意见分岐在于肝动脉周围淋巴结是否作为胆囊淋巴引流链的一部分。后者对此持否定态度。反映在对待根治手术时，除非明确有肝动脉周围淋巴结受累证据，否则在多数情况下不主张对肝十二指肠韧带三结构均游离清楚，行骨骼化切除，而以门静脉为界，清扫第1、2站淋巴结[17]。

脐部血运较丰富，腹壁静脉回流在脐部形成放射状，分别通过乳房内静脉和腹壁上浅静脉回流至腋静脉和股静脉。此外，脐周部还有小静脉与门静脉系统相通，脐部的淋巴引流与静脉引流伴行[18]。脐部转移癌，又称Sister Joseph结节，其转移途径目前尚无定论，一般认为有如下几种：①自腹水或腹壁由腹膜直接转移至脐；②经腋下、腹股沟深浅和主动脉旁淋巴结途径播散；③通过乳房内静脉、门静脉系统等由血管途径播散；④通过脐源的韧带（肝圆韧带、肝镰状韧带、闭锁的脐尿管、脐肠系膜导管及脐动脉等）途径转移；⑤胃肠道肿瘤可通过因原有淋巴管癌栓堵塞而形成逆行开放的淋巴管，导致远处跳跃式转移；⑥恶性肿瘤腹腔镜手术，也可在脐周穿刺部位形成种植性脐转移癌[18]。

朱镇[19]、汪建平等[20]和Galvan[21]的研究显示：脐部转移瘤中原发灶为盆腹部内恶性肿瘤占绝大多数，以消化系统居首，妇科系统次之。消化系统原发灶以胃最多，其次为结肠、直肠、胰腺、胆囊。妇科系统主要为卵巢肿瘤。流行病学调查显示，女性脐部转移癌发病稍高于男性，组织学类型绝大多数为腺癌，这也与本例情况吻合。

结合病人病理检查，笔者认为即使第8组2枚淋巴结未见癌转移，也不排除术中未取到已转移的淋巴结标本，故本例胆囊癌可能通过以下途径转移至脐部。①腹膜直接接触种植；②胆囊淋巴结至腹主动脉旁淋巴结的双侧淋巴引流播散；③门静脉系统血行扩散；④发生逆行性跳跃淋巴转移等。由此可见，胆囊癌的浸润及转移与肿瘤的分化和浸润程度有关外，脐转移的方式和特性与胆囊的解剖位置、淋巴回流、血流灌注和神经支配的特点有着密切关系。进展期胆囊癌既可直接侵犯肝脏，也可通过淋巴、血流及胆管、神经或腹腔播散等途径侵袭转移。上述途径既可单独出现，也可同时发生[22]。这是多种途径综合作用的结果，目前尚未明确。一旦出现脐部转移，预后极差。

综上所述，胆囊癌常见首发症状多为消化道症状，以脐部肿物红肿疼痛为主诉就诊十分罕见。目前，对于进展期胆囊癌（T2期，肿瘤侵犯至胆囊壁肌层及以外部位）术后辅助化疗，晚期肿瘤姑息性辅助化疗及复发性肿瘤化疗方案的高级别循证医学证据缺乏。对其标准化辅助治疗方案也未达成广泛共识。近年来关于其淋巴转移途径及相关分子机制、预测指标等的研究不断深入，希望通过相关的基础研究，对胆囊癌转移，尤其是脐转移的机制作进一步探讨。