超声在困难气道评估中的应用研究进展▲

刘春红 陈 序

(1 广西壮族自治区南溪山医院麻醉科，广西桂林市 540002；2 广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁市 530021)

【提要】 预测困难气道并提前做好有效措施，是减少困难气道发生的关键。近年来，超声技术在预测困难气道方面得到了较大的发展，具有一定的指导意义。对超声在气道评估的相关研究进行探讨，可以为超声在困难气道预测方面的临床应用及研究提供参考。

气道管理是临床麻醉工作中的一项基本技能和操作。资料显示[1-3]，普通人群发生困难插管的比例为1%～3%，而通过有经验的麻醉医生使用现代麻醉技术后仍无法成功实施气管插管者约0.5%～2%。尽管出现的概率很小，但一旦发生又未能及时有效处理，将会产生不同程度并发症，如严重缺氧、脑损伤，甚至心搏骤停。预测困难气道，提前做好准备措施，是减少困难气道发生的关键。近年来，超声技术在预测困难气道方面的应用是一个热门话题，且相比于其他一些影像技术，超声被认为更安全、方便、有效。本文就超声在评估困难气道方面的进展进行综述，为超声在困难气道预测方面的临床应用及研究提供参考。

1 超声应用于气道管理的基础知识

超声影像图是通过相邻组织间的不同声阻抗，以及所产生的不同回声强度获得。对于超声探头的选择，浅表气道结构(皮下0～5 cm)如甲状软骨、甲状软骨膜、气管环等，一般选用高频线阵探头(5～14 MHz)；而对于颌下至声门上结构的矢状面和旁矢状面选用低频凸阵探头(<4 MHz)。通过超声可以显示位于口腔、咽或气管空气柱表面的结构，包括口、舌、口咽、下咽、舌骨、会厌、喉、声带、环甲膜、环状软骨、气管、食道、胃、肺和胸膜[4-7]。超声是评估声门下气道的可靠工具[8]。

2 超声测量不同结构预测困难气道

2.1 气管 气管内的空气是相对较弱的超声介质，故气管在超声图像显影中为边界呈强回声，其后方伴随声影。而位于环状软骨下方的气管环在超声上则为低回声结构，但是空气与管壁黏膜交界处呈现典型的高回声倒“U”形结构。气管腔内的空气产生一定的伪影，可看到气道结构的前壁和侧壁部分完整，但不能看到后壁。目前临床上采用超声进行气管直径的测量(环状软骨两侧气道内气体产生的强回声团间的间距)，由此选择合适的气管导管。超声测量的声门下横径与气管导管外径有良好的相关性，在选择气管导管时，根据超声测定的环状软骨下缘声门水平气管横径选择气管导管的准确性，优于根据年龄公式计算的评估[9-15]。Shibasaki等[9]研究基于年龄公式预测带套囊的气管导管型号准确率为35%，同时无囊气管导管型号的准确率为60%，而超声测量的准确率则分别达到98%和96%。超声与标准年龄公式相比的优越性得到了Bae等[10]、Schramm等[12]以及Singh等[13]研究的支持。国内沈徐等[14-15]的研究结果也支持这一观点。此外，超声可以测定气管狭窄等病理状态，对于预测困难气道具有很高的实用价值。

2.2 舌 舌体位于口腔之中，其背部与空气接触面则在超声上呈现高回声的空气-黏膜弧形亮线。舌体肥厚会使得咽腔结构变得狭窄，从而影响喉镜暴露，增加困难气道的风险。Yao等[16]通过对2 254例患者进行分析，显示舌厚>6.1 cm是气管插管困难的独立预测指标[灵敏度0.75，95%可信区间(CI)0.60～0.86；特异度0.72，95%CI0.70～0.74]。计算得出气管插管困难的预测曲线下面积为0.78(95%CI0.77～0.80)。Yadav等[17]研究亦表明超声测量舌厚可用于预测困难插管；Wojtczak[18]对肥胖患者的舌体积进行了调查，发现喉镜检查困难组和非喉镜组两者之间没有显著性差异。上述两项研究分别分析了舌厚与舌体积对于预测困难插管的可行性。

2.3 舌骨 软骨结构，使用超声横截面在下颌下区域扫描呈现倒“U”形高回声亮线且伴随后方声影。Wu等[19]研究纳入203例测量舌骨到皮肤的距离，显示困难插管组为(1.51±0.27)cm，而非困难插管组为(0.98±0.26)cm(P<0.05)。这与Adhikari等[20]的研究结果相类似。Hui等[21]通过将高频探头经口放入患者舌下，观察舌骨是否显影来预测困难气道，结果显示其预测困难插管的灵敏度为72.7%，特异度为97.1%，阳性似然比为21.6，阴性似然比为0.28，较传统的预测方法包括马氏分级、甲颏距离、张口度的阳性似然比和灵敏度高。

2.4 舌颏距离 指舌骨到颏下的距离。吴昊等[22]通过超声定位舌骨测量舌颏距离来预测困难气道，其预测困难气道的灵敏度为64.6%、特异度为91.5%，并根据Youden指数确定舌颏距≤51 mm作为阳性预测困难气道的标准。这与Etezadi等[23]的研究结果类似。Wojtczak[18]的研究则通过测定患者头部中立位和极度后仰位的舌颏距离来计算两者比率以预测困难气管插管，结果显示困难插管患者舌颏比为(1.02±0.01)，而无困难插管者的比值为(1.14±0.02)(P<0.05)。Petrisor等[24]的研究结果亦表明舌颏距离比率在预测肥胖人群的困难插管方面具有优越的诊断准确性。

2.5 颏舌骨肌 位于下颌舌骨肌深面，其长度可以间接反映下颌长度。刘广宇等[25]通过采用低频探头测量30名女性患者颏舌骨肌长度，认为其<3.88 cm可能会出现困难插管，灵敏度为1，特异度为0.741。但该研究样本量较少，且纳入病例为体重正常的女性患者，未对男性患者及超重或肥胖患者进行研究。

2.6 甲状舌骨膜 甲状舌骨膜起于舌骨尾端，止于甲状软骨头端，超声扫描此处能较好地观察会厌和声带。Wu等[19]同样发现测量甲状舌骨膜至皮肤的距离能预测困难插管：困难插管组为(2.39±0.34)cm，而非困难插管组为(1.49±0.39)cm(P<0.05)。与此相类似，Adhikari等[20]在甲状舌骨膜水平测量颈前软组织得出困难喉镜组明显高于普通喉镜组(3.47,95%CI= 2.88～4.07vs. 2.37,95%CI=2.29～2.44)，认为甲状舌骨膜水平测量的颈前软组织厚度>28 mm可以作为困难气道的阈值。Pinto等[26]研究在甲状腺舌骨膜的水平使用前颈厚度也有类似的发现。

2.7 声带 声带位于前联合和杓状软骨之间，伴随呼吸和发音而活动，在超声上呈对称低回声“八”字形结构。当测量前联合至皮肤的距离时，Adhikari等[20]研究发现困难喉镜组和普通喉镜组对比差异无统计学意义。而Wu等[19]和Ezri等[27]研究支持前联合到皮肤的距离能预测困难插管这一观点。Kundra等[28]和Reddy等[29]认为声带水平颈前软组织厚度可预测困难插管，产生差异的原因是由不同的种族群体、地区及样本数量所致。

2.8 会厌 会厌位于舌根和舌根体后上方，是由会厌软骨和黏膜组成的喉头上前部的树叶状的结构。采用线阵探头在颈前横轴垂直切面从上向下移动可以观察到会厌呈一倒置的“C”形低回声影；颈前旁矢状面则呈现一曲线形低回声结构。倪红伟等[30]的研究纳入71例患者，通过超声左旁矢状位测量困难气道和正常气道患者甲状软骨上缘平面皮肤至会厌的距离分别为(23.31±0.43)mm和(19.21±0.27)mm(P=0.003)。超声测量ROC曲线下面积为0.799(95%CI0.639～0.958)，最佳截点为23.6 mm；准确率、灵敏度、特异度分别为 88.73%、60.00%和96.43%。Pinto等[26]评估了超声横向扫描测量皮肤到会厌的距离来预测困难气道的准确性,并确定了截点是27.5 mm，考虑这可能与测量的位置、人种差异、样本量等有关。Wang等[31]研究显示，在会厌和声门之间测得的超声角，当角度小于50°时可能会发生困难插管。

2.9 胸骨上切迹 Ezri等[27]报告的结果显示，胸骨上切迹处颈前软组织厚度，困难插管组[(33.0±4.3)mm]与非困难组[(27.4±6.6)mm]比较差异有统计学意义(P<0.01)，而Adhikari等[20]的研究结果显示差异无统计学意义。根据临床经验，胸骨上切迹位于声带的下方，所在水平的软组织厚度对于预测困难插管的临床意义不大。

此外，超声在肿瘤、脓肿及会厌炎等咽喉部病变的诊断上亦有重要作用，利于术前气道评估。

3 结 语

超声在预测困难气道方面已有较多研究，通过测量不同结构对于困难气道的预测有一定的指导意义，但都不是快捷、准确率高的有效方法，且目前的研究大多是试点研究，需要更系统的研究才能验证这种模式，并进行常规筛查。希望在今后研究中规范超声设备、超声测量时的使用方法、测量时患者的体位等，同时加大研究样本量进行多中心研究,使得有一种或多种气道超声能够纳入预测困难气道常规的方法。同时单一的评分工具对于预测困难气道的准确性难以令人满意，希望在以后的研究中能同时联合几种测量方法或者测量工具，以便提高困难气道预测的准确性，更好地指导临床工作。