纵隔畸胎瘤外科治疗的研究进展

侯鹏飞，李忠诚

（青海大学附属医院 胸心血管外科，青海 西宁）

0 引言

纵隔畸胎瘤（Mediastinal Teratoma, MT）好发于20～40岁青壮年，约占纵隔肿瘤的10%，是生殖细胞瘤最常见的纵隔肿瘤。目前MT 的发病机制尚未完全阐明，而多数专家认为与胚胎发育异常、纵隔内组织细胞突变及纵隔外组织异位等有关[1]。根据其组织分化程度可分为成熟畸胎瘤（Mature Teratoma）和未成熟畸胎瘤（Immature Teratoma）；根据病灶性质可分为囊性、实性以及囊实性。其中囊性生殖细胞又分为皮样囊肿和精原细胞瘤，表现为单房或多房囊性病变，实性则多数表现为多房性病变，囊液内含有皮脂、明胶样物质及毛发等，囊壁或软组织中含有多种成分，如骨骼、软骨脂样物质神经组织浆液分泌腺等；良性畸胎瘤占纵膈生殖细胞瘤约75%，肿瘤的良恶性与年龄及肿瘤的大小无关。

1 临床表现及影像学表现

1.1 临床表现

良性MT 患者常常无任何症状，但当肿瘤巨大时可产生对周围组织的压迫症状[2]，例如：压迫肺组织时，导致肺不张、肺炎，出现胸痛、咳嗽和呼吸困难等症状；压迫喉返神经出现声音嘶哑，压迫上腔静脉会出现上腔静脉综合征。当肿瘤外穿其他组织时出现相应的症状，例如穿入气管支气管，其囊内容物可经咳嗽排除体外，常为豆渣样皮脂甚至毛发、牙齿等；破入心包可造成急性心包填塞；破入胸膜腔造成胸腔积液、肺部感染、肺脓肿等[3]。而恶性肿瘤会出现不同的症状，多以胸痛、咳嗽咳痰及呼吸困难为主，同时伴有体重下降及发热。如肿瘤生长过快并向周围器官侵犯则会出现相应的症状和体征。

1.2 影像学表现

胸部CT 表现：囊性畸胎瘤多边缘光滑的厚壁囊性肿块，囊壁可成蛋壳样钙化；囊内出现脂-液平面；增强后囊壁明显强化，而囊内容物不强化。肿瘤出血或合并感染时，囊内容物CT 值明显增高，出现液-液平面，实性畸胎瘤良性：呈类圆形或不规则的混杂密度肿块；密度呈多样化，有脂肪、软组织、水样密度及钙化区及壁结节，当出现骨骼和牙齿样密度影时，即可做出畸胎瘤类肿瘤的诊断。恶性畸胎瘤：（1）肿瘤边界不清，形态不规则，或呈分叶状；（2）肿瘤内部呈均匀或不均匀，不均匀者表示有坏死或出血；（3）肿瘤短期显著增大。胸部MRI：皮样囊肿T1WI 大多呈低信号，T2WI 呈高信号，但当脂肪含量较高时，T1WI 即呈高信号。实性畸胎瘤因成分复杂，T1WI、T2WI 均呈混杂信号。

2 手术治疗

对于MT 的治疗，多数药物几乎起不到对肿瘤的消除作用。目前最有效的MT 治疗依然是外科手术治疗。其手术方法可分为：传统开胸手术和微创手术。

2.1 传统开胸手术

在胸腔镜引入中国之前，MT 手术主要是传统开胸手术，其手术入径根据病灶的部位、性质、大小以及与周围关系可分为中外侧切口、前外侧切口、胸骨正中切口、颈胸联合切口径路。其中传统开胸手术多于胸腔正中做12 cm 左右切口，虽然手术术野暴露良好，开阔清晰，可准确直观地辨认肿瘤与周围邻近神经、血管及组织的关系，完整进行肿瘤切除；但胸骨正中切口路入，需切断较多肌肉、神经及血管，并用扩胸器撑开肋骨及胸骨，对患者机体组织损伤较大，极易破坏胸膜腔的完整性，对呼吸循环系统产生一定的影响，术中出血量多，术后疼痛明显，术后引流量较多，带管时间长，术后恢复时间长[4]。

2.2 微创手术

20 年代初，相关学者[5]将内窥镜技术于外科领域，并完成首例腹腔镜外科手术，推动普通外科微创手术治疗迅猛发展，与此同时胸腔镜技术应运而生。1959 年，Caelens E[6]详细地介绍了传统胸腔镜以及胸腔镜检查术。胸外科手术也朝着微创手术方向发展。20 世纪90 年代，胸腔镜技术引入中国后，MT 手术方式逐渐由开胸手术向微创手术方向发展。目前微创手术主要有：侧胸壁胸腔镜手术、剑突下三孔胸腔镜、剑突下单孔胸腔镜、达芬奇机器人手术。

从20 世纪末到21 世纪初，很多专家学者开展开微创手术的研究，由于胸腔镜手术视野清晰，手术范围涉及广的特点，除了巨大肿物及严重肺部粘连外，绝大多数良性MT 的切除均可经胸腔镜完成。而对于恶性肿瘤，胸腔镜下纵隔肿物活检术可进一步明确诊断指导进一步治疗。

相关研究者[7]回顾了105 例接受纵隔手术的病人，并分为开胸组、侧胸壁胸腔镜3 孔组及侧胸壁胸腔镜单孔组，通过比较手术时间、出血量、术后第1 天疼痛评分、出院日疼痛评分、术后住院天数，他们发现侧胸壁胸腔镜单孔组治疗纵隔肿瘤是一种更为安全且有前途的治疗方案，并且短期疗效不低于侧胸壁胸腔镜3 孔组。这与史杰等[8]的研究结果基本一致。

2014 年Liu CC 等[9]提出剑突下入路胸腔镜手术，并成功完成经剑突下胸腔镜纵隔肿物切除术。随后的10 年里，很多专家及学者对经剑突下胸腔镜手术与传统侧胸壁胸腔镜手术进行大量研究[10-13]：与侧胸壁胸腔镜手术相比，降低了经剑突下胸腔镜手术术后的咽喉疼痛和声音嘶哑的发生率；能有效避免肋间神经的损伤，可减少术后急性疼痛及远期胸壁不适感；剑突下路入尽可能保持了胸膜腔的完整性，减少了对呼吸和循环功能的影响，对术后呼吸及循环系统的并发症发生率显著降低；引流管从剑突下引出，减少对患者休息及活动的限制；此外，患者截石体位使术者及助手站位和监视器放置位置更加合理，术者操作与术野暴露在同一角度，操作更直接准确，不易疲劳，提高了手术安全性。同时必要时术者可以进行双侧胸腔操作，不需要更换术者站位及患者体位，简化了手术流程[14]。

达芬奇机器人的外科手术系统应用已超过30 年的历史。它的多关节、多方向活动操作臂及可放大20 倍的高清3D 视野，保证操作臂在更狭小的空间内做精细操作的特点，尤其对于界限不清、形状不规则的纵隔肿物更具有优势。柏启州等[15]通过对49 例纵隔肿瘤患者根据自愿原则分成机器人组和电视胸腔镜组进行研究，得出机器人组的手术时间与电视胸腔镜无明显差别，但在术后恢复方面，机器人手术更明显优势。这与2013 年叶波等[16]的研究结果基本相同。但达芬奇机器人手术价格费用昂贵以及达芬奇机器人设备在国内少数几家医院拥有，国内医院普及率较等原因，达芬奇机器人手术研究受到一定程度的限制，同时，由于患者家庭经济条件限制，且胸腔镜手术也能获得较好的治疗效果，故患者及家属多同意行胸腔镜手术。

3 总结

随着科技技术的发展，医学检测技术及胸腔镜技术也迅速发展，MT 的检测技术以及治疗手段的发展也日新月异，由于胸腔镜及机器人手术时间短、出血少、术后恢复快等优点，传统开胸手术逐渐被取代，但当肿物较大或胸腔内黏连较重时，才会被迫行开胸手术。未来，纵隔畸胎瘤切除术会向着确保患者能获得更大健康利益的条件下手术方式更简洁、术后患者痛苦更小的方向发展。