单孔腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管性不孕症的临床研究

卢美玲，纪江海，孙金豹

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州）

1 经脐单孔腹腔镜技术发展过程

在70 年代，腹腔镜技术首次开展应用，不仅可以缩短手术时间，还可以提高术后恢复[1]。医学技术不断进步，现代医疗活动日趋复杂，各种影响因素越来越多，患者在接受诊断、治疗的同时，也面临一定的不安全风险，而这些风险也越来越受到国家，医院和患者的重视。因此，一个新的概念被开发出来，单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic Single Site Surgery,LESS），这项技术的第一个描述是在1991 年Pelosi MA[2]的关于切除子宫及双附件技术。随后，国内外对单孔腹腔镜联合宫腔镜技术不断进行完善。最近，有研究将LESS 结合宫腔镜与传统腹腔镜结合宫腔镜在治疗输卵管性不孕症进行比较，主要问题是体现在评估两者术中出血量、术后胃肠通气时间、提前下床活动时间、住院总花费、术后妊娠率及术后并发症（切口疝、切口感染）等方面结果的不一致。但单孔腹腔镜技术为目前最微创且难度较大的妇科手术，对术者手术水平及技能有较高要求，纳入文献各术者手术水平、技能及经验未予以统一明确，尚存在一定差异，可对各组研究对象术中、术后研究分析指标如术中出血量及术后提前下床活动时间等产生影响。但在微创及美容效果方面，一致认为LESS 联合宫腔镜比传统腹腔镜联合宫腔镜获得较好的手术美容效果。现评估近年来国内外学者对单孔腹腔镜联合宫腔镜在治疗输卵管性不孕症的应用进行的一系列的研究，现综述如下。

2 单孔腹腔镜的由来、概念及现状

在科学技术蓬勃发展的21 世纪，外科医师探索腹腔镜新技术。妇科手术中腹腔镜联合宫腔镜治疗女性不孕症技术也逐渐呈现出微创的趋势，从开始的四孔到三孔腹腔镜，再到目前LESS 手术，成就了越来越少的手术创口，以至于可以逐步降低患者手术耐受性要求。为达到更好的美容效果，“无疤痕手术”的设想被提出：脐部作为人体唯一的天然瘢痕，其周围皮肤褶皱可掩盖术后的瘢痕，从而实现手术的“无瘢痕化”，满足女性对美的要求，同时因切口减少使相关并发症如切口疝几率降低，术后疼痛减轻。国外已广泛开展单孔腹腔镜下妇科手术等报道[3-5]。单孔腹腔镜在不同领域的发展证实其可以完成复杂的盆腔手术。可见，LESS 联合宫腔镜在治疗输卵管性不孕症的应用具有可行性。

2.1 LESS 在妇科手术中的应用

单孔腹腔镜技术最早起步于妇科领域，近年来LESS 技术外科领域的广泛应用，其在妇科领域再次被重视。巴西学者对现有关于LESS 文献进行了统计，单孔腹腔镜妇科手术中转普通腹腔镜率为1.99%，中转开腹手术率为0.35%，并发症发生率为1.48%。

2.1.1 与输卵管相关手术

经LESS 输卵管结扎术是该技术在临床应用的先驱，1969 年Wheeless CR[6]报道，该术式输卵管复通率与传统腹腔镜相同。可以推及：LESS 治疗输卵管性不孕症比传统腹腔镜手术具有可行性[7]。

2.1.2 卵巢相关手术

2010 年Lee YY 等[8]报道LESS 可用于单纯卵巢囊肿等卵巢疾病的治疗，而且具有取出标本更容易的优势。针对卵巢未固定状态，手术中经腹壁刺入穿刺针固定卵巢[9]。患者对LESS 术后疼痛感及美容效果的评价满意[10]。所以，LESS联合宫腔镜治疗输卵管性不孕症比传统腹腔镜联合宫腔镜具有美容优势。

2.1.3 子宫相关手术

2013 年，哈佛大学Garrett LA 和Ii DMB 教授[11]报道了世界上第一例LESS-RH/PLND 手术。2014 年BORUTA 教授报道了世界上大样本量的研究，其与全世界6 家医院共同完成的22 例Ia1 和Ib1 期宫颈癌的病例研究[12]。该技术前期研究结果显示：对于Ia1 和Ib1 期宫颈癌患者，LESS-Rh/PLND 手术是安全可行的[13]。可以推及：LESS 联合宫腔镜在附件相关疾病具有可操作性。

2.2 宫腔镜在妇科手术中的应用

宫腔镜检查不仅可以对子宫及输卵管开口处形态做出正确评价，而且在直视下可对宫腔及输卵管病变及时治疗，并获得病理诊断。传统的诊刮仅凭术者的经验和感觉，易造成漏诊。LESS 联合宫腔镜下诊刮弥补了该方面的不足，其先确定病灶的大小、位置、外观和范围，再进行诊刮，刮宫后再复查，做到手术一次彻底，提高受孕率。

2.2.1 与子宫相关手术

子宫是女性独有的生殖器官，宫腔微环境是成功妊娠的一个非常重要的因素。常见的宫腔病变包括子宫内膜增生症、子宫内膜炎、宫内占位、子宫畸形、宫腔粘连等。宫腔病变不仅可导致不孕，还会造成不良妊娠的结局。宫腔镜女性不孕的诊疗过程中，可快速、直观了解子宫颈管及子宫腔的形状及内膜血管的形态[14-15]。

2.2.2 与输卵管相关手术

作为妇产科的多发病症，输卵管原因导致不孕的发病率可达到35%左右[16]。针对输卵管不孕患者，常规的通液术治疗药物进入输卵管的可能性较低，并且无法确定患者具体阻塞部位[17]。宫腔镜下输卵管通液治疗对盆腔粘连的不孕女性具有较好的疗效[18]。

2.3 LESS 局限性

LESS 联合宫腔镜治疗输卵管性不孕症手术，操作时器械置入部位较集中，器械与操作位于同一条直线上，器械间相互干扰，增加了手术难度。若患者有盆腔粘连、肥胖等，则可能会进一步增加手术的难度和风险。所以，术前严格选择手术病例和熟练操作LESS 是该手术成功完成的必要条件。

3 单孔腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管性不孕症的展望

LESS 手术是微创手术的一种，与宫腔镜联合应用在微创方面优于传统腹腔镜联合宫腔镜。目前，LESS 联合宫腔镜技术已经日趋成熟，随着手术器械的改进、术者经验的积累，该技术定将完成大部分妇科手术，在治疗不孕症领域占有重要的一席之地，并将不断发展。