浅析间质性肺病合并干燥综合征的中医病因病机

牛真真，张伟，张才擎

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南；3山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南）

0 引言

干燥综合征是一种结缔组织疾病，它不仅侵犯外分泌腺体，造成口干、眼干，还可侵犯全身多个器官，呼吸系统受累是其常见表现，其中肺间质性改变为主要表现。肺间质的改变又加重了干燥综合征的病情。据不完全统计，干燥综合征患者具有临床意义的肺部疾病的发生率约为9-20%[1]。因肺脏血管等结缔组织丰富，较易受结缔组织病侵犯。结缔组织相关性肺间质病（connective tissuediseases associated with interstitial lung disease，CTD-ILD）是由免疫介导的炎性疾病累积肺血管、肺泡、气道、肺间质、肺实质及胸膜等肺部组织的一类疾病的总称，以肺部慢性炎症和肺纤维化为主要病理特征[2]。据统计CTD-ILD可占总体间质性肺疾病的25%[3]。中医学把这类疾病归为“肺痹”和“肺痿”。通常认为肺痹为间质性肺病的早期，肺痿为晚期。

经反复的临床实践证实，探索间质性肺病合并干燥综合征的病因病机并运用中医中药针对疾病的病因病机辨证施治，可帮助患者缓解病情，降低西药的不良反应。根据本病的发病特点及临床表现，总结虚、痰、燥、瘀为本病的主要病因，其中肺气阴两虚为本，痰、燥、瘀为标。

1 气阴两虚

肺上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻。肺主司一身之气的生成和运行，肺气宣发卫气于皮毛肌腠以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖。正如《灵枢·决气》中“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”[4]肺主行水，为水之上源。肺气通过宣发肃降运动推动和调节全身津液的输布和排泄，即为肺的通调水道作用。[5]肺为华盖，参与调节全身的津液代谢，肺之精津具有濡养滋润肺、大肠、皮毛、口鼻、咽喉等脏器的作用，通过肺气的宣发运动，上濡头面诸窍，外达皮毛肌腠。肺气通过肃降运动将津液下输五脏六腑以濡润之，将津液流注于筋骨关节以滑利之。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[6]若肺的宣发肃降协调，则津液及精微物质得以正常输布代谢。若肺气虚，无力输布津液，则皮肤、毛窍及五脏六腑无以濡养而生燥象。肺朝百脉，主治节，全身血液需流经于肺而后运行全身，肺具有辅心行血于周身的生理机能。血液的运行依赖于肺气的推动和调节作用，[4]肺主气，司呼吸，肺通过呼吸运动调节全身气机，从而促进血液的运行，肺气充沛，宗气旺盛，气机调畅，则血运正常。《素问·经脉别论》言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”肺气虚则无力推动血行，不能辅心行血，导致心血运行不畅，血液滞于脉道，无以濡养皮毛、口鼻诸窍导致口干、眼干、皮肤干燥等症。反之，心气虚衰也可影响肺气的宣发肃降功能，使津液及精血不得四布而生燥象。李东垣也指出气虚可导致口眼干燥之症：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍，今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”[6]。

肺阴具有滋润营养肺系，保持皮毛光滑，诸窍润泽的作用。肺体清虚，性喜濡润，肺为娇脏，不耐邪侵，外感六淫皆能损伤肺之津液，产生肺阴虚症状。肺阴虚可导致肺的阴津亏损及其脏腑本身所主之皮毛、鼻窍等组织器官失去濡养而出现各种干燥的症状。外感六淫伤肺阴以燥邪为最，燥为秋季之主气，肺与秋气相通应，秋季气候多清凉干燥，而肺喜润恶燥，故肺易伤于燥，若人感受燥气则易伤人体津液，阴津耗伤，体液缺乏而常见干咳无痰、鼻干、唇干、口干而渴、皮肤干裂等症。火热为阳邪，侵袭肺脏不仅逼津外泄，而且耗伤阴液，燥热之邪进一步伤及肺络，蒸炼津液，导致肺阴亏虚。先天禀赋不足，肺脏虚弱，肺阴亏虚或久病亏耗，劳伤过度，病久咳喘，耗伤津液或肺脏蕴热，皆可损伤阴液导致津液枯竭，肺阴不足，肺阴亏虚则无以化气和濡养肺脏及诸窍。肺阴亏虚，阴虚火旺，虚火可灼津成痰，而见痰少而黏，阴虚肺燥，津液不能濡润上乘则口干咽燥，声音嘶哑。气虚和阴虚常常同时存在而表现为气阴两虚。肺阴虚日久损耗肾阴，常易形成肺肾两虚之证。

2 燥毒蕴结

燥邪为干涩之病邪，侵犯人体，最易损伤津液，出现各种干燥、涩滞的症状，如口鼻干燥，咽干口渴，皮肤干涩甚则皲裂，毛发不荣，小便短少，大便干结等。《素问·阴阳应象大论》中首次提出了“燥胜则干”的论点。[6]肺为娇脏，喜清润而恶燥，肺主气，司呼吸，直接与自然界大气相通，且外合皮毛，开窍于鼻，燥邪多从口鼻而入，故最易损伤肺津，甚或燥伤肺络出现干咳少痰，或痰黏难咯，或痰中带血、喘息胸痛等症状。《类证治裁》云：“燥有外因，有内因。因乎外者，天气肃而燥胜，或风热致气分，则津液不腾，因于内者，精血夺而燥生，服饵偏助阳火，则化原日涸。”说明燥邪致病有外感和内伤两个方面。[7]燥气太过伤人致病，则为燥邪。外燥致病，首先侵犯口鼻、卫表，侵犯口鼻则出现口干、鼻干、咽干、咽喉肿痛等外燥病症。初秋尚存夏末之余热，秋阳以曝，燥与热合，侵犯人体，发为温燥；深秋近冬之寒与燥相合，侵犯人体，发为凉燥。当卫气无以祛邪外出则燥邪进一步化热入里，侵袭于肺，耗伤津液，导致肺燥阴伤，出现干咳、痰少而黏、气短等症。内燥致病则由于先天禀赋不足，后天失于濡养，导致阴液亏虚，阴虚火旺而生燥热，或内外燥相合成燥毒，耗阴伤津，津液枯涸则外致清窍失润，内及五脏六腑失养而致燥。燥在肺，则见咳嗽、气短、胸痛；燥在肝，由于肝开窍于目，则见目干涩，视物不清等；燥在脾胃，则见口干，舌绛、胃脘痛；燥毒蕴结日久入肾，肾主骨，肾亏则骨酥齿摇，常见牙齿脱落。此即《素问》所谓的“诸涩枯涸，干劲皴竭，皆属于燥”。

3 痰浊内阻

痰是人体水液代谢障碍所形成的较稠浊的病理产物。痰的产生主要责之于肺、脾、肾三脏功能失调和三焦气化不利。肺主皮毛，外感之邪侵袭皮毛和肌腠，影响肺的宣降功能而生痰。寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰；风热之邪，内舍于肺，则蒸液为痰；风燥相合，燥伤肺阴，炼液为痰。肺宣降失司，通调水道、敷布津液功能失调，则出现津液停滞，不归正化，聚湿生痰的病理表现。脾主运化，升清降浊，嗜食肥甘厚腻者，脾胃健运失司，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生痰浊。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾二脏与痰的产生密切相关。肾属水，司开合，若火衰水亏，蒸化无权，津液凝滞而为痰。血和津液皆由饮食水谷精微所化生，二者可以相互资生，相互转化，即“津血同源”。血液病变可以导致津液的病变，表现之一为瘀血可生痰，《金匮要略·水气脉证并治》“血不利则为水”，瘀血导致津液运行不畅而生痰。肺气虚时，其对津液的推动和温煦能力下降，导致津液停聚而成痰，气滞时，对津液的运行能力下降，也可导致津液停聚而为痰。痰形成之后，留于体内，随气机流窜全身，无处不到，外至经络、肌肤和筋骨，内至五脏六腑，全身各处，均能影响。痰为有形之邪，能随气升降，不管是停于经脉还是留于脏腑，都会阻滞气机，妨碍血行。若留注于经络关节，则致其气机阻滞气血运行不畅，出现肢体麻木，关节疼痛等症状。若痰阻于肺，肺失宣降，则见咳嗽咳痰，胸闷气喘等症。痰浊本为水液代谢失常的病理产物，其一旦形成又可作为致病因素影响人体正常的水液代谢。如痰湿困脾可致水湿不运，痰浊阻肺肺气宣降失职致水液不布，痰浊停滞于肾，影响肾气的蒸化，可致水液停聚。总之，痰浊导致肺脾、肾三脏功能失常，水液不得输布于皮毛、孔窍而出现各种燥象。

4 瘀血阻络

瘀血是指体内因血行滞缓或血液停积而形成的病理产物。肺为娇脏，不耐寒热，易被邪侵，寒入肺络，血液遇寒则凝，而成肺之瘀血；热邪煎熬血液，血行凝滞而成瘀血；燥邪损伤肺络，血溢脉外而成瘀血。肺朝百脉，辅心行血，具有推动血液循行的作用，若肺主气功能和脾主运化功能失调，宗气生成不足，则血循推动无力而成瘀。《灵枢·刺节真邪》中“宗气不下，脉中之血，凝而留止”就说明了气机失常可致瘀。肺主宣发肃降，并通过宣发肃降功能对体内水液的输布、运行和排泄起疏通调节作用，若肺气瘀滞则津液内停生痰，血运不畅成瘀。《仁斋直指方》有“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞”，肺气不利，则一身血液运行不畅，血液中的津液和精微物质不能外达皮毛诸窍而生燥，不能濡润四肢、关节而疼痛无力，不能内达五脏六腑而生诸病。当肺脾肾三脏及三焦等脏腑气化功能失常，水液代谢障碍，水津停滞而成痰浊或水饮，痰浊阻滞，气机不畅，耗气伤血，导致血液运行不畅而生瘀。津血同源，痰瘀异形而同源，血运失常生瘀，络脉瘀阻，血不利则为水，瘀血影响津液输布，聚为痰浊，痰浊阻滞，气机不畅，则血滞生瘀，痰瘀互为因果。

5 虚燥痰瘀互结

虚者当责之于气阴，气能生津、行津、布津，气虚则津生乏源，输布无力而生燥，气又能生血、行血，且有津血同源之说，故气阴不足，则津血乏源，津枯血少。气虚推动无力，则津停为痰，血滞为瘀，津血有滋润濡养作用，其散布于体表能润泽皮肤毛窍，注入孔窍能濡养眼耳口鼻诸窍，流注于体内能滋灌五脏六腑，流注于筋骨关节能使之柔润滑利。气虚阴伤，津乏液少，脏腑不荣，机体失润，则燥病乃成；燥盛伤津，则炼液成痰，燥毒留于脉道，煎熬精血而成瘀；痰浊内停影响气机宣降，且易耗气伤血，导致气滞或气虚，气滞或气虚无法推动血液运行而成瘀，气运不行，输布津液失常而生燥。痰瘀两种病理产物生成之后，又会阻碍气机运行，使精血津液不能输布全身，导致燥象愈发明显。燥、痰、瘀搏结，相互胶着，外而阻于经络关节，则关节肿痛甚或变形僵硬，上则口眼诸窍及皮毛失养，见口眼干燥，皮毛焦枯，内则蕴伏于五脏六腑，暗伤阴津，血液衰少而致血行滞涩，阴虚燥热，虚实夹杂，缠绵难愈[3]。当肺气阴虚损，燥痰瘀蕴结于肺时，肺络不畅而发为间质性改变。

6 结语

综上所述，本病病机为本虚标实，可因虚致实，也可因实致虚。而本病病因不外乎虚、燥、痰、瘀，虚则以气阴两虚为主，肺气阴虚日久可进一步发展为肺肾两虚；燥主由内外燥合而致病，燥胜则阴虚，燥愈甚则阴愈虚；痰浊之生，可由燥邪伤肺，灼津炼液而成；痰浊既生，气行不畅，则血运不行而生瘀，燥、痰、瘀三者常常互为因果，兼加出现。正确认识本病的病因病机有利于指导临床辨证施治。