痔诊疗日间手术专家共识(2020年版)

专家组成员(排名不分前后): 陈希琳, 陈朝文, 段宏岩,冯六泉, 姜国丹, 贾 山, 康春博, 李东冰, 李建平, 李恒爽, 李进军, 林林0, 孟庆成, 荣文舟, 任 毅, 孙亚玲, 谭嗣伟, 王晓锋, 王 霆, 王正亮, 王万民, 杨 波, 杨士斌, 朱慧卿0, 张书信, 张树荣, 张淑伶, 张卫国, 邹贤军, 赵 燕

(北京肛肠学会专家共识审定委员会: 1. 北京市肛肠医院, 北京, 100120; 2. 北京大学第三医院, 北京, 100083;3. 空军特色医学中心, 北京, 100190; 4. 首都医科大学附属北京潞河医院, 北京, 101149;5. 首都医科大学附属北京康复医院, 北京, 100041; 6. 中国中医科学院西苑医院, 北京, 100091;7. 首都医科大学附属北京中医医院, 北京, 100010; 8. 首都医科大学附属北京朝阳医院, 北京, 100020;9. 首都医科大学附属北京安贞医院, 北京, 100029; 10. 山东省烟台白石肛肠医院, 山东 烟台, 264000;11. 航天中心医院, 北京, 100049; 12. 北京市石景山中医医院, 北京, 100191;13. 新疆医科大学附属哈密市中心医院, 新疆维吾尔自治区 哈密, 839000;14. 首都医科大学附属北京友谊医院, 北京, 100050; 15. 中国中医科学院广安门医院, 北京, 100053;16. 河北省廊坊市人民医院, 河北 廊坊, 065000; 17. 湖北省国药东风花果医院, 湖北 武汉, 442049;18. 解放军总医院第八医学中心, 北京, 100091; 19. 中国航天科工集团731医院, 北京, 100074;20. 北京电力医院, 北京, 100073; 21. 北京中医药大学附属东直门医院, 北京, 100700;22. 首都医科大学附属北京同仁医院, 北京, 100730; 23. 北京市平谷区中医院, 北京, 101200;24. 北京市平谷区医院, 北京, 101200; 25. 湖北省武汉市第八医院, 湖北 武汉, 430000;26. 战略支援部队特色医学中心, 北京, 100101)

随着加速康复外科及微创技术的不断进步和完善, 北京肛肠学会联合北京众新胃肠肛门病研究所于2015年开始大力倡导的肛肠外科无痛病房规范化建设项目在全国多家医院实施，使得日间手术作为一种简单的治疗康复模式，开始逐渐受到临床医护人员和患者的青睐。

痔是临床常见病，手术治疗是其有效的治疗手段，但伴随术后剧烈的伤口疼痛和出血，患者耐受程度降低，限制了日间手术的深入开展。目前，随着微创手术和创面修复技术的日趋完善以及北京肛肠学会无痛病房的建立，为痔日间手术的顺利实施提供了必要条件。但痔患者是否适合进行日间手术，仍要充分考虑当地的医患关系、患者及家属的依从性、患者居住地与医院的距离、手术医生处理术后突发事件的能力等因素。行日间手术的患者要完善常规术前检查(包括血尿常规、感染疾病筛查、肝肾功能、心电图、胸片等，其他根据患者本身合并症进行检查)，以保证患者的医疗安全，避免医疗纠纷的发生。

当前，关于痔日间手术诊疗过程中遇到的一些具体技术问题尚无统一的意见。为了加速患者的康复，减少医疗费用的支出，协助基层医院安全、顺利地开展工作，同时使具体医疗技术工作有据可循，北京肛肠学会依据学科的发展和积累的丰富临床经验，组织国内部分肛肠研究领域的专家就当前临床中遇到的一些问题开展多次研讨，制定了本专家共识。

本共识采用问卷调查法，共调研了30位专家，问卷回收率100%, 具有代表性。我们将75.0%以上的专家同意界定为“专家支持该推荐意见”, 75.0%以上的专家反对界定为“专家不支持该推荐意见”，需要新的临床研究证据来证实或否定。对于暂时无法达成一致的推荐意见，引用循证医学文献，提出推荐意见供临床参考。以前瞻性对照研究作为证据的意见等级强; 反之，源于专家共识或回顾性研究的内容等级弱。

问题1: 哪种类型的痔适合日间手术？

推荐: 对患者进行个体化评估、掌握好适应证、麻醉及手术禁忌证、选择适宜的术式均可行日间手术。

证据等级较强，推荐等级较强。

评论: 62.3%的专家认为Ⅲ、Ⅳ度内痔可行日间手术, 70.0%的专家认为混合痔患者外痔切口不超过5处可行日间手术, 90.0%的专家认为合并血栓性外痔不超过2个象限可行日间手术，46.7%的专家认为各种类型的痔均适合日间手术。在欧美发达国家，常见直肠肛门疾病的手术多数可选择日间手术模式，可筛选适宜的患者实施日间手术。在实施日间手术前，需要综合考虑患者的期望值、医疗安全风险和并发症等因素，对患者进行个体化评估[1-2]。

问题2: 哪种术式适合日间手术？

推荐: 掌握好手术适应证及操作技巧并采取个体化治疗方案，各种痔均可行日间手术。

证据等级弱，推荐等级较强。

评论: 60.0%的专家认为外剥内扎术不超过5处适合日间手术, 96.7%的专家认为套扎术不超过3处适合日间手术, 30.0%的专家认为痔上黏膜环切术(PPH)或选择性痔上黏膜吻合术(TST)适合日间手术, 90.0%的专家认为铜离子电化学疗法[3-7]适合日间手术, 96.7%的专家认为注射疗法适合日间手术。

问题3: 对于高龄(大于75岁)、合并基础疾病多(合并3种以上的心脑血管疾病)的痔患者，是否可行日间手术？

推荐: 个体化评估，根据患者基础疾病的具体情况决定。

证据等级一般，推荐等级一般。

评论: 3.3%的专家认为可行日间手术, 70.0%的专家认为尽量不行日间手术，因为患者耐受性差，术后风险增加。33.3%的专家认为若基础疾病控制平稳，可行日间手术。中国日间手术的定义[8-9]: 手术患者有计划地在入院前安排完成术前检查、麻醉评估、预约手术时间等，当日入院并手术，同时于术后24 h内出院的手术(不含门诊手术)，一些特殊患者因病情需要延期出院的，住院时间最长不超过48 h。研究[10]提出排除标准有: ① 凝血功能障碍; ② 肝肾功能严重障碍; ③ 美国麻醉医师协会(ASA)病情分级大于Ⅱ级; ④ 依从性较差或存在精神障碍者; ⑤ 妊娠期妇女。目前痔日间手术纳入标准尚不统一，对于保守治疗失败或不能耐受门诊手术的混合痔患者，高龄及基础疾病多并非禁忌证[11]，只要基础疾病控制平稳，可行日间手术。拟行手术的麻醉方式、手术级别、设备条件、外科及麻醉医师的技术操作能力、医患沟通情况、患者医嘱执行情况、生活自理能力等因素，都将决定患者是否适合实施日间手术[12]。麻醉评估ASA Ⅲ级的患者，在密切监测的情况下，全身状况稳定3个月以上者，可以行日间手术[13]。可以采用“入院标准宽，出院标准严”策略，若患者出现不适症状，应延迟出院。

问题4: 痔日间手术适合何种麻醉方式？

推荐: 局部浸润麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉、骶管麻醉、静脉麻醉加局麻均可，根据患者情况及术式选择。

证据等级较强，推荐等级较强。

评论: 96.7%的专家认为可选择局部浸润麻醉, 86.7%的专家认为可采用骶管麻醉, 46.7%的专家认为可采用蛛网膜下腔阻滞麻醉, 50.0%的专家认为可选择静脉麻醉加局部浸润麻醉。研究[14-16]报道局部使用浸润麻醉结合监测下麻醉管理对肛门手术可能更安全，比其他麻醉方式的并发症更少，麻醉时间、进食时间明显缩短，术后恶心、呕吐发生率也更低，患者更有可能在术后6 h内出院。

问题5: 术后是否需要换药？换药频率？

推荐: 术后需要换药，换药频率可采取2次/周或隔日1次。

证据等级强, 83.3%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 目前痔的手术方式很多，一些针对内痔的手术方式如吻合器手术、铜离子电化学疗法[17-18]、套扎疗法、注射疗法等无外痔创面，术后不需要换药(2周以后指诊1次)。如果合并有外痔创面，当日不需要换药，次日开始换药，并可指导患者采取中药外敷、坐浴。研究[19-20]报道选择中药坐浴可以改善术后水肿、渗出及疼痛情况，促进伤口愈合，每日2次的坐浴[21]能保持创面清洁，减轻创面炎症反应，同时可抑制创面细菌繁殖，促进局部血液循环，有利于肉芽组织的生长和上皮的形成，促进创面愈合，坐浴后可配合使用具有止痛、抗感染作用的膏剂、栓剂塞肛(栓剂塞肛时务必涂抹膏剂并注意方向)。换药可以采取2次/周或者隔日1次的方式，每日换药可能是多余的，且失去了日间手术的意义。术后伤口处理不到位可能会导致感染甚至桥形愈合，但过度换药不仅增加患者经济负担，对患者造成不必要的痛苦，而且会影响伤口愈合，延长恢复时间[22]。

问题6: 术后温水坐浴是否会增加感染概率？

推荐: 不会增加感染概率。

证据等级强, 80.0%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 患者每日多次温水自行冲洗、浸泡肛门是必不可少的环节，温水坐浴不仅具有清洁局部皮肤、改善局部血液循环的作用，还具有去除污物、消除炎症、预防感染、缓解疼痛的效果，而且中药坐浴效果更好，可降低患者伤口感染概率，缩短患者症状改善时间，提高疗效[23]。

问题7: 术后镇痛药物、镇痛方式如何选择？

推荐: 多模式镇痛，手术结束时可给予肛周亚甲蓝等局部封闭，术后口服阿片类或非甾体类药物，中药坐浴、美辛唑酮栓纳肛，局部外用利多卡因软膏、硝酸甘油软膏等。

证据等级强, 83.3%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 良好的镇痛对日间手术后患者生活质量提升、加快康复等至关重要[24], 对于轻、中度疼痛，可选用非甾体类抗炎药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，中、重度疼痛可选用阿片类药物。目前临床多采用多模式镇痛[25]，较单一模式更为安全、有效、副作用小。中药坐浴及外敷[26]以及一些外用膏剂、栓剂可作用于术区，通过肛管、直肠黏膜吸收，具有作用直接、起效快的特点，如吲哚美辛栓、硝酸甘油软膏等。注射剂一般于痔手术结束时用，如亚甲蓝注射液、罗哌卡因注射液等，可起到长效镇痛、超前镇痛的作用。

问题8: 术后如何指导正确的饮食？

推荐: 根据麻醉要求决定进食时间。

证据等级弱，推荐等级较强。

评论: 16.7%的专家认为术后进流食, 36.7%的专家认为术后可正常饮食，禁食辛辣刺激及可能导致腹泻的食物，保持成形软便即可, 90.0%的专家认为局麻术后即可进食, 70.0%的专家认为骶麻术后2 h进食, 56.7%的专家认为腰麻术后6 h进食。因此，痔术后当日进食主要依据麻醉的要求，随着腰麻和骶管麻醉技术的进步，医生可以根据麻醉情况确定相应的进食时间，但总体来说术后最早进食时间最好不小于4 h, 一定不能小于2 h, 24 h内勿食用可能引起腹泻的食物，术后宜进食易消化、易吸收、不产生腹胀的食物。同时，可食用部分预防便秘的蔬菜、水果，禁食辣椒等辛辣刺激食物，少吃生冷的食物。术后若发现有伤口水肿，可食用萝卜汤、绿豆汤、冬瓜汤等消肿食物。便秘者可进食富含膳食纤维以及润肠通便的食物[27-28]。

问题9: 术后最佳的排便时间？

推荐: 不同术式，排便时间不同。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 36.7%的专家认为术后24 h即可排便, 33.3%的专家认为术后48 h排便, 33.3%的专家认为自然排便即可，吻合器手术术后建议超过48 h后排便，其他术式可于术后24 h后排便。若出现腹泻时，各类手术(术中止血可靠的前提下)不需要忍便，均可无压力排便; 有便血者，忌用力排便，且需要密切观察、及时处理。

问题10: 日间手术术前是否需要行常规的肠道准备？

推荐: 甘油灌肠剂110 mL灌肠1次。

证据等级弱，推荐等级较强。

评论: 76.7%的专家认为术前甘油灌肠剂灌肠1次即可满足手术需求，33.3%的专家认为术前自然排净大便即可。研究[29-30]报道术前常规的机械性肠道准备属于应激因素，对老年患者的影响尤为显著，不利于术后康复; 同时，麻醉后括约肌易松弛，术中容易出现灌肠残留液外渗而污染伤口，影响手术操作[31]，增强患者的紧张不适感。因此，术前可采用甘油灌肠剂1支灌肠，个别患者可以采用肥皂水800 mL灌肠1～2次。

问题11: 手术采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，阿司匹林等抗凝药物要求停用1周，如果采取静脉麻醉加局部麻醉，抗凝药物需要停用吗？停用多久？如果采用骶管麻醉又该如何处理？

推荐: 根据手术方式及服用抗凝药的基础疾病具体情况决定，必要时可请相关科室会诊。

证据等级一般，推荐等级一般。

评论: 23.3%的专家认为术前阿司匹林需停用1周，用低分子肝素替代，术后停用3 d; 13.3%的专家认为术前停用3 d, 用低分子肝素替代，术后停用3 d; 23.3%的专家认为手术当天停用; 43.3%的专家认为可不停用。

若采用骶管麻醉, 66.7%的专家认为术前停用1周，用低分子肝素替代，术后停用3 d, 防止椎管内出血风险; 10.0%的专家认为术前停用3 d, 低分子肝素替代，术后停用3 d, 尽量减少对内科疾病的影响; 10.0%的专家认为手术当天停用; 6.7%的专家认为可不停用，但对麻醉医师要求高，应熟练穿刺技术，尽量减少穿刺次数和损伤。

目前，术前是否停用阿司匹林或停用多久才能手术尚无定论，麻醉相关指南认为阿司匹林不增加椎管内麻醉风险，但为求谨慎，择期手术考虑停用1周，相关研究结果也不一致。Oscarsson A等[32]提出与不停用阿司匹林相比，术前7 d至术后3 d停用阿司匹林的30 d内主要不良心血管事件发生率差异有统计学意义(P<0.05)。Devereaux PJ等[33]提出与不停用阿司匹林相比，术前1 d至术后7 d停用阿司匹林在死亡或非致命心肌梗死的复合终点指标上及主要出血事件上无显著差异。研究[34]发现，若长时间服用小剂量阿司匹林的患者突然停药，则会使血栓素A2的活性增加，导致纤维蛋白溶解能力下降，并有可能会促进血栓的形成。

因此，应根据患者全身状况，由麻醉医师评估麻醉风险，若必须采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，抗凝药物停用期间可采用低分子肝素皮下注射替代，术前12 h停用。若采用静脉麻醉加局麻，可对患者围术期出血风险及血栓风险(Caprini评分表[35])进行评估。痔手术时间短，且术中止血可靠，因此低出血风险患者不需要停用抗凝药，当国际标准化比值(INR)控制在2～4时，可以不中断抗凝治疗，特别是在非环形痔上黏膜环切术(NONRING-PPH)和铜离子电化学疗法使用中均不是禁忌证，术后出血并发症并不会增加。其他术式存在少量出血，可通过局部压迫止血进行控制。高出血风险可行桥接治疗，术前72 h停用抗凝药物，用低分子肝素替代，术前12 h停用低分子肝素[36-39], 术后根据出血情况尽早应用低分子肝素, 3 d后恢复应用抗凝药物。上述处理的前提条件是术中止血必须彻底、可靠。

问题12: 日间手术术后如何预防尿潴留？

推荐: 中医药、针灸、穴位按摩、热敷，减少液体输入量，麻醉及手术精准操作，肛门填塞物不宜过多、过紧等。

证据等级强，推荐等级强。

评论: 86.7%的专家认为中医药、针灸、穴位按摩、热敷可以预防术后尿潴留, 43.3%的专家认为新斯的明等有效, 90.0%的专家认为麻醉及手术要精准, 96.7%的专家认为肛门填塞物不宜过多、过紧, 10.0%的专家认为止痛及减慢输液速度、减少输液量也是必要的。应对措施: ① 术前及术后进行宣教，消除患者焦虑、紧张情绪，手术前排空膀胱。研究[40]表明，预防性口服α受体阻滞剂能显著降低痔术后尿潴留的发生率。② 术中减缓输液速度，减少输液量[41]。③ 术后可用热毛巾或热水袋于耻骨联合上方膀胱区热敷，有尿意时可听水声等诱导排尿，应用膀胱挤压法，并减缓液体输入量及速度，可酌情放松肛门部敷料压迫，控制饮水量。④ 中医按摩具有一定的效果，如按摩气海、中极等穴位[42]。若使用上述方法均无效，查体膀胱充盈，需及时导尿。

问题13: 术后尿潴留导尿后，拔除尿管的时机？

推荐: 根据具体情况决定，必要时可请泌尿外科会诊。

证据等级较强，推荐等级一般。

评论: 56.7%的专家认为24 h后多数患者可拔除尿管，此时患者肛门疼痛减轻。20.0%的专家认为72 h可拔除尿管, 13.3%的专家认为1周可拔除尿管。研究[43]报道, 72 h是肛肠患者术后留置尿管拔除的适宜时间，产生的不良反应较少。若患者对尿管无法耐受，首次导尿量少于400 mL, 也可于术后24 h拔除，以减轻患者不适感; 若患者合并前列腺增生等，可请泌尿外科会诊。

问题14: 老年患者出现尿潴留后是否需要口服针对排尿障碍的药物？

推荐: 老年男性合并前列腺增生者可早期服用。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 70.0%的专家认为老年男性患者大多合并前列腺增生，可早期服用α1受体阻滞剂等西药或中成药等; 30.0%的专家认为出现尿潴留后口服药物效果不佳，导尿为首选，若有前列腺增生，需要术前早期配合服用药物。试验[44-45]表明，预防性口服α受体阻滞剂能显著降低痔术后尿潴留的发生率。还有文献[46]报道老年男性因存在隐性或显性前列腺肥大，所以术后尿潴留发生率高于普通患者，术后配合口服松弛尿道平滑肌的药物，可缩短导尿管留置时间。

问题15: 术后是否应用抗生素？

推荐: 按照抗菌药物使用规范即可。

证据等级一般，推荐等级弱。

评论: 36.7%的专家认为不需要使用抗生素，但局部应保持清洁，可采用中药局部外用坐浴等; 36.7%的专家认为需要使用抗生素， 使用时间≤24 h; 26.7%的专家认为需要使用抗生素，使用时间<48 h。《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，痔手术抗生素预防应用时间应≤24 h, 不超过48 h。研究[47-48]证明肛门日间手术后手术部位感染发生率极低，预防性使用与不使用抗生素患者手术部位感染发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。研究[49-50]表明局部伤口外用抗感染药膏如复方多粘菌素B软膏、百多邦换药较静脉输入抗生素能减少创面炎性水肿等发生，术后坐浴、伤口换药、局部理疗等中医综合疗法在预防痔术后感染方面的疗效与抗生素基本相同，可替代常规抗生素治疗。

问题16: 日间手术患者的出院标准？

推荐: 根据麻醉、手术方式、伤口及排尿情况等进行综合评估。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 30.0%的专家认为至少观察6 h, 待麻醉作用消失、肢体功能恢复后即可出院; 33.3%的专家认为必须通畅排尿后方可出院，老年男性出现尿潴留的概率较高; 20.0%的专家认为需要同时满足上述2个条件; 20.0%的专家认为需要根据麻醉及手术方式等多方面因素综合决定。根据日间手术Korttila[51]的出院标准，患者出院必须经过麻醉和手术医师共同签字且生命体征平稳，无不良反应，所以患者术后必须排尿，腰麻患者术后至少观察6 h。

问题17: 术后疼痛程度如何判定可以出院？

推荐: 用药后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分小于4分。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: 60.0%的专家赞同用药后VAS评分小于4分可出院，50.0%的专家认为不用药时VAS评分小于4分才可出院，因VAS评分小于4分时，患者工作、生活基本不受影响。世界卫生组织(WTO)疼痛程度划分标准: 0度为不痛; Ⅰ度(1～3分)为轻度疼痛，表现为间歇痛，可不用药; Ⅱ度(4～6分)为中度、持续疼痛，影响休息，需服用止痛药物。

问题18: 术后出血状况如何判定可以出院？

推荐: 无出血。

证据等级弱，推荐等级一般。

评论: Vinson-Bonnet等[52-53]荟萃分析了50个临床研究，提出影响痔日间手术再入院率的3大原因为尿潴留、术后出血及疼痛。因此, 73.3%的专家认为无出血方可出院, 40.0%的专家认为伤口无活动性出血，包扎后无出血也可出院，关键是术中止血要彻底。当单次出血量(新鲜出血)较多时，不适合按照日间手术处理，应留院观察，避免医疗纠纷。

问题19: 患者术后伤口出血，血色素无明显变化，是否需要手术止血？

推荐: 根据出血量决定。

证据等级弱, 56.7%的专家赞同，推荐等级弱。

评论: 痔术后出血分为原发性出血和继发性出血[54], 若血色素无明显变化，需排除因失血导致血液浓缩的因素，切勿等到血色素发生变化再采取措施。临床主要观察出血量、是否有活动性出血，特别是出血的颜色，若为暗红色，可暂不采取手术方式，并嘱患者卧床、禁食，给予补液、扩容，局部采取创面压迫止血，放置排气管、控制排便，每10～15 min观察排气管出血变化情况，并注意监测生命体征，可配合使用止血药物。若有活动性出血，需及时手术止血。理论上NONRING-PPH和铜离子电化学疗法创面压迫止血是可靠的。

问题20: 术后是否需要复查?

推荐: 需要复查。

证据等级弱, 96.7%的专家赞同，推荐等级强。

评论: 术后复查非常必要，复查时间要根据伤口的恢复情况确定，主要查看创面愈合情况，预防伤口假性愈合、肛门狭窄等术后并发症，术后可以每周门诊复查1次并结合电话随访，复查后根据伤口具体情况决定后续复查时间，一般连续4周，如果出现术后出血等情况，需告知患者及时就诊。

需要特别指出的是，任何一项新技术开展前都应该经过适当的培训，或者由3名以上医务人员参加术前讨论和推演，并且由参加讨论的3名以上医务人员同时参与手术。

本共识于2020年完成并发布，今后随着《痔诊疗日间手术专家共识(2020年版)》的实施，临床多中心、大数据的持续积累与更新，我们还会定期对其内容进行讨论、修订和更新，也欢迎更多的业内专家积极参与。

《痔诊疗日间手术专家共识(2020年版)》牵头单位: 北京肛肠学会专家共识审定委员会，北京众新胃肠肛门病研究所。