肝硬化并门静脉血栓的发病机制及诊疗现状探究

白成蓉，韩文

（志丹县医院，陕西 志丹 717500）

0 引言

门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）发病可急可缓，是一组以腹痛腹胀反复发作、呕血、排黑便、黄疸、腹水为主要临床特征的病症。当前，临床尚未阐明PVT形成的机制，且PVT的形成对肝硬化病情进展和转归的影响亦不明确，加之PVT缺乏特异性临床表现，易被忽视继而影响预后，因而为进一步了解肝硬化并门静脉血栓的发病机制及国内外诊疗现状，笔者对近年来的文献资料进行了回顾性学习和分析，现阐述如下。

1 PVT发病机制及相关病因剖析

PVT起病隐匿，是多重危险因素长期、综合作用的结果[1]。以血栓形成Virchow三要素理论为指导，基本可明确血液高凝状态、血管内皮损伤、血流速度减慢三要素：①血液高凝状态。肝功损害可对凝血因子的生成过程造成影响，继而打乱正常的凝血机制。举例而言，肝脏合成蛋白C、蛋白S、抗凝血酶原Ⅲ等的减少达到一定量会造成脾脏肿大及功能亢进，导致血小板水平降低，形成血液高凝，而监测D-二聚体这一血栓标志物质量浓度有助于病情判断[2-3]。另外，除后天因素外，凝血因子的突变这一先天遗传因素如凝血因子V呈莱顿突变、凝血因子Ⅱ发呈G20210A突变等亦是PVT发生的危险因素。②血管内皮损伤。血管内皮的损伤可导致大量组织因子释放，催生外源性凝血，加之内皮下胶原对凝血因子XI和血小板的影响可启动内源性凝血，故可诱发PVT。终末期肝硬化患者在门静脉高压的作用下，内皮细胞遭受高速剪切力损害，亦会促使凝血系统启动，导致PVT发生。③血流速度减慢。肝硬化终末期患者门静脉血流存在闭塞现象，对血流速度会造成影响，而血流动力学的改变可加大PVT形成风险。有学者表示[4]，门静脉系统血流速度不足15 cm/s时，PVT发生率可达到47.8%，而流速介于15-25 cm/s之间，发生风险可降为2%，故可将15 cm/s作为界限值。此外，肠道黏膜屏障受损、菌群移位所致内毒素血症亦被视为血栓形成的高危因子，应予以重视。值得一提的是，肠道菌群的移位可诱发细菌感染，且其他因素所致感染均会损害血管内皮，增大PVT形成风险。

2 PVT的诊断依据总结

PVT的临床症状是病情诊断的重要依据，慢性发病者多有门静脉海绵状变形症状以及脾大、腹水、门静脉侧支循环开放等门静脉高压表现，部分患者可伴发门脉性胆道疾病，急性发病者多以急性腹痛、腰痛、恶心呕吐等就诊，病情诊疗不及时可进展为缺血性肠坏死等重症疾病，影响预后。临床公认，PVT病情的诊断有赖于影像学等检查手段，超声检查安全无创，大部分患者耐受，同时有学者证实超声技术在PVT临床诊断中的敏感度达89%，特异度达92%，阴性和阳性预测值分别为98%、62%，充分肯定了其应用价值，推荐为首选方案；CT扫描适用于门静脉超声显示不清等病例的进一步确诊[5]，尤其是增强扫描可用于血栓形成期不足一月者的诊断，因其可清晰显示门静脉血管病灶及其临近器官，故备受推崇；磁共振血管造影是确诊病情的终极技术方案，其有效性得到了临床的普遍认可，可为医者提供门静脉通畅性、血流方向、状态等信息便于病情诊断。血管造影是区别于磁共振血管造影的有创检查手段，鉴于部分患者可能对造影剂过敏或伴发凝血机制障碍，故推荐磁共振血管造影。

3 PVT的治疗现状归纳

①抗凝疗法。内科抗凝疗法是PVT的治疗方案之一，但因肝硬化患者在抗凝治疗期间可能会因药物的应用而加大出血风险[6]，导致更高死亡率，故部分学者对内科抗凝疗法的安全性存在质疑。一项大规模数据研究资料提示，肝硬化PVT患者接受抗凝药物治疗发生出血的概率介于0%-18%，均值为3.3%，而门静脉血栓再通率介于37%-93%，均值为66.6%，一定程度上肯定了抗凝疗法的应用价值。但是，临床普遍认可急性PVT患者不适宜开展抗凝疗法的观点，而且结合临床实践经验笔者认为，在实施抗凝疗法期间如何高效监测并干预出血风险值得深究[7-8]。②溶栓、取栓疗法。血栓溶解疗法简称溶栓，是应用尿激酶、链激酶和重组组织纤溶酶原激活物等药物对体内溶解系统进行激活而达到溶解血栓目的的治疗手段。溶栓疗法对溶栓的时机有严格要求，溶栓的时间愈早愈利于血管的再通。目前尚未有大规模溶栓治疗PVT的研究报道，故未来仍需大量循证医学研究对PVT溶栓疗法的有效性和安全性加以印证。取栓适用于急性腹膜炎伴发者以及急性发病伴缺血性肠坏死者，但手术取栓的安全性存在质疑，术后并发症发生风险大，一定程度上阻碍了该技术的进一步发展。③介入疗法。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是当前应用最为普遍的介入技术方案，一项研究证实采用TIPS手术为肝硬化PVT患者施治，手术成功率高达67%-100%，可促使80%的堵塞门静脉实现再通，而并发症发生率介于0%-17%，且大部分并发症可控。但是，TIPS手术对手术时机、术者技术水平均有较高的要求，且术后并发症监护不当亦无法切实改善患者生存质量，故应成为后期研究的重点。

4 结论

综上所述，肝硬化门静脉血栓是多因素长期综合作用的结果，血液高凝状态、血管内皮损伤、血流速度减慢均可作为PVT形成的独立危险因子，灵活运用超声、CT、磁共振血管造影等诊断技术可提高PVT的检出率，但当前内科抗凝的安全性存在质疑，缺乏大数据循证研究资料，且溶栓、取栓、经颈静脉肝内门体分流术的技术水平仍有待提升[9]。作为一名临床医务工作者需积极探究肝硬化门静脉血栓的防治策略，为发病群体生存现状和预后的改善不遗余力。