陈炜主任从风、痰、虚辨治慢性支气管炎急性发作期经验

黄秋晨，陈炜

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

慢性支气管炎是以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息为临床症状，连续2年以上每年的发作时间超过3个月，且发病率与年龄呈正相关[1]。慢性支气管炎病变累积气管、支气管黏膜及其周围组织，导致支气管腺体增生、黏液高分泌。笔者导师，陈炜主任医师为国家第五批名老中医韩明向教授学术经验继承人，多年来奋斗在临床一线，运用中医理法方药辨证分析治疗慢性支气管炎效果显著。笔者有幸跟随导师门诊学习，获益良多，现将陈师经验总结如下。

慢性支气管炎急性发作期以邪实为主，主要表现为咳嗽、气急、痰量多，《素问》谓：“五气所病……肺为咳”，提示咳嗽病位在肺，故多归属于“咳嗽”、“喘证”范畴，《素问》又有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，其病位虽在肺，但与脾、肾两脏有关，肺伤则咳，脾伤久咳，肾伤则喘促。陈师认为慢性支气管炎急性发作期的外因在外感六淫，内因在肺、脾、肾三脏功能失调而致的邪气壅滞，肺气不利而咳。

1 外感六淫 祛风散邪

肺主气，司呼吸，主一身之气，风邪为百病之因，轻扬开泄，高位之肺脏易受风邪轻扰，肺气不利，咳嗽频发。对于外感风邪，陈师秉持“治上焦如羽，非轻不举”的思想，选药多用轻清升浮之品。若兼寒邪，则见咳嗽、痰白，伴恶寒或发热，无汗，口不渴，常用麻黄、桂枝、荆芥、防风、紫苏子散寒祛风等辛、温之品。麻黄为发表第一药，陈师认为麻黄能散能行，宣畅气机，开腠理，使邪从表解；味苦能降，肃肺平喘，咳喘自宁。风寒外袭，甚者可致肺气壅滞，气机升降失常而咳喘严重者，可再配伍杏仁，一宣一降，恢复肺气宣降之权，如三拗汤。若兼热邪，则可见咳嗽频剧、痰黄，身热汗出、口渴，陈师喜用薄荷、牛蒡子、桑叶、连翘、蝉蜕等辛、凉之疏散风热药物。薄荷辛、凉，芳香通窍，长于疏散上焦风热之邪；牛蒡子味辛苦，性寒，《本草经疏》言其为疏风散热解毒之要药。研究表明，牛蒡子具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、等多种药理作用[2]。热邪易迫津液外泄，汗出较多，热甚时多配合清热药物，如石膏、知母、芦根等。慢性支气管炎急性发作期病人多有咽部不适症状，如咽痛、咽痒或异物感，薄荷、牛蒡子、蝉蜕等疏散风热药物亦可发挥利咽作用。

2 痰浊内生 化痰止咳

脾为后天之本，生痰之器，常因饮食不节而受损，水谷精微失输，津液输布障碍，痰、浊生成，肺为脾之子，为水之上源，痰生成之后贮存于肺。陈师认为，慢性支气管炎急性发作期以实证为主，痰浊是主要病理产物，由机体内水液代谢失调所形成，具有重浊黏滞的特性，其属于阴邪，致病表现为反复咳嗽，迁延难愈。素有水饮之人，若感风寒，易于引动内饮，导致寒饮射肺，肺失宣降，咳喘不宁、胸痞、浮肿身重等，陈师认为饮为阴邪，非温不化，临证多常用辛、温之细辛、桂枝、麻黄、干姜等温肺化饮，如小青龙汤。同时陈师认为痰浊并非是一直孤立存在的，日久可郁而生热，形成一种新的致病因素，这类病人可表现为咳黄痰质粘稠，胸中烦闷，甚则胀痛，喜冷饮，临证时需加清热化痰之品，如桑白皮、瓜蒌、竹茹、桔梗，紫菀、款冬花等，临床效果较佳。痰热日久，可损津液，患者多伴口干、口渴、便干，故在临床治疗过程中可选用清热、养阴药物，如麦冬、百合、天花粉、淡竹叶、玉竹。天花粉为葫芦科植物栝楼的根茎，性微寒，《本草逢源》有记载：“栝楼根，降隔上热痰”，其药理成分黄酮具有止咳祛痰、护肝解毒、抗菌、抗氧化等药理作用[3]。

3 体虚感邪 扶正祛邪

《难经》云：“气者，人之根本也……气虚则百病丛生”。陈师虽然强调“痰”在慢性支气管炎中关键作用，但亦不能忽视“虚”是根本。肺主治节，通调水道，脾主运化，既运化水谷，又运化水湿，肾主水，调节水液代谢，慢支正虚主要体现在肺、脾、肾三脏虚损，因此扶正当补肺、健脾、益肾，其实则是脾肺肾气虚而致痰浊内生，扶正的同时兼清余邪，不宜单独治以止咳化痰，同时应健脾益肺以杜生痰之源，故陈师常选茯苓、白术、党参、山药、陈皮、炙甘草等。陈师认为茯苓甘淡既能利水渗湿，蠲化痰饮，健脾胃，消痰饮，治痰饮咳喘疗效甚佳。《药性论》记载陈皮：“消痰涎，治上气咳嗽”，本品能理气健脾，配伍半夏、茯苓等组成二陈汤以增强燥湿化痰之力。对于久咳气虚之人，临床使用收涩之品如五味子、诃子等时时应注意用量，以免闭门留寇。

4 验案举例

患者潘某，女，62岁，2018年4月初诊。主诉：反复发作性咳嗽10余年，再发4天。病史：患者既往有慢性支气管炎病史10余年，4天前因气温骤变感冒后诱发，咳嗽咳痰迁延不愈，CT示慢性支气管炎。刻下：咳嗽、咳白色黏痰，量多，尤以早晨为著，质稠易咯，胸闷，头重昏沉，纳少，口干不欲饮，二便调，舌红，苔薄白腻，脉沉紧。既往身体健康状况一般，无其他基础疾病，无饮酒、吸烟史。西医诊断：慢性支气管炎急性发作期；中医诊断：咳嗽 寒饮郁肺证。治法：温肺化痰，理气止咳。处方：射干10g、麻黄10g、生姜9g、细辛3g、姜半夏9g、百部10g、紫莞10g、款冬花10g、白芥子10g、五味子9g、陈皮6g、山药12g、白术10g、苍术10g，7剂，水煎，早晚温服。

复诊：咳嗽减轻，咳痰量少，余无不适，苔脉同前，原方再进14剂。

三诊：上方服半月后，加太子参15g，继服月余，咳、痰均愈，终以香砂六君、参苓白术散调服。嘱咐患者不宜食甘肥、辛辣及过咸，远离二手烟，避免刺激性气体伤肺。

按：本案，患者反复咳嗽咳痰，邪伤肺气，为内伤咳嗽，因感寒诱发，患者咳嗽痰多，胸闷、气喘等伴随症状较多，苔白，痰浊较为明显，可见必有痰饮久伏在肺。痰饮伏藏于肺，每当外邪侵袭，外邪引动内饮，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可见之咳喘、咳痰，正如《难经·四十九难》言：“形寒饮冷则伤肺”。内有伏痰阻遏经络，气机不畅则见头重如裹，湿困脾胃，运化失调，则见纳食少，口干不欲饮则为津液不上，失为输布障碍。

方选射干麻黄汤合止嗽散加减。射干麻黄汤为祛痰剂，具有温肺化饮，下气祛痰之功效，主治寒痰郁肺结喉证。由小青龙汤去白芍、桂枝、甘草，加射干、款冬花、紫菀而成，相较于小青龙汤，温肺化饮之功偏逊，偏于祛痰降气止咳。本方中麻黄开达气机，宣发肺气，又能温肺散寒化饮；射干性温，消痰利咽散结，祛痰化饮。寒饮内盛，以生姜、细辛温肺化饮；患者痰多，白芥子温肺豁痰利气；百部、紫菀、款冬花润肺下气止咳，常相须为用，调理肺气；患者体质肥胖，属脾虚之体，湿痰偏盛，以陈皮、姜半夏、二术燥湿化痰，以杜绝生痰之源。肺气上逆则咳，配伍五味子敛肺止咳，为佐药。山药能平补脾肺肾，以达固本培元之效。

二诊时患者症状改善，原方继服。

三诊时加太子参10g益气生津，继服月余后咳痰均愈，予香砂六君、参苓白术散调补肺脾胃。

咳嗽病因可概括为外感与内伤两类，外感咳嗽如因失治误治，缠绵难愈，肺气受损后则易于反复感邪，导致咳嗽不止，反复发作，肺脏损伤，则咳转化成内伤咳嗽。内伤咳嗽，多因患者呼吸系统有基础疾病，卫外能力减弱，易于外感，在气温骤变及机体免疫力下降时明显。病久肺虚，阴伤气耗，实证转虚。因此，咳嗽虽有外感、内伤之别，但两者又可互为因果，临床应注意鉴别。