俯卧位通气患者压力性损伤预防护理新进展

沈水利，黄海珍

(广西壮族自治区龙潭医院，广西 柳州)

0 引言

俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)指在开展机械通气的过程中患者取俯卧位的一种通气方式，通过减少跨膜压压力梯度，使肺泡通气增多，从而使通气血流比值得到明显改善。这样就能明显缓解急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的症状。目前，此法已大量应用于重症ARDS患者的机械通气治疗中[1]。压力性损伤(Pressure Injury，PI)大多发生在骨隆突处，属于皮肤与深部软组织的一种局部损伤。PI一般表现为开放性溃疡或完整的皮肤，经常伴有痛感[2]。但是有研究显示，卧位时间过长易增加压力性损伤的发生风险，发生率为42.7%[3-4]。PI在患者安全管理过程中占有非常重要的地位。因此，PI管理已成为反映医院护理水平的一项关键指标[5]。本文就俯卧位通气患者PI的管理、发生的原因、预防和治疗进展做综述如下。

1 俯卧位通气患者PI的风险评估

使用结构化的风险评估方式(例如Braden评估量表)提供个体化动态评估，确定PI风险。具体涉及到六个维度，除了感觉、移动、活动能力外，还包括皮肤潮湿、摩擦力、剪切力、营养等。入院后2小时内(抢救情况例外)由责任护士进行风险因素评估和记录。总分未满12分者属于高度危险，需每日进行1次评估，中度危险者评分为13～14分，应3天进行1次评估，低度危险者评分为15～18分，应7天进行1次评估，一旦病情波动应立即评估。评估分值≤12分可填写难免压疮申请报告表，并于24小时内报告科护士长，核实后，报告压疮管理小组复评、督查，同意备案。

2 正确识别俯卧位通气患者发生PI的高危风险因素

压力是发生PI的主要原因，还可能涉及其他一些外在因素，例如剪切力和摩擦力、灌注循环不良以及皮肤温度和潮湿度(不良微环境)增加。我们需要重点评估受压的部位、俯卧位持续的时间、患者的病情及自身因素(镇静状态、低血压、营养、体温、低蛋白血症、高血糖)等，制定PI预防方案。

2.1 俯卧位受压部位评估

压力性损伤发生的地方随着体位的更换而有所改变，研究结果显示，胸部为最易发生压疮的部位，其次是面部、腹部、皮肤与医疗器材接触的地方[6-7]。我们需重点评估女性患者胸部、男性患者阴囊部、面部(前额、眼、面颊、鼻及下颌)及和医疗器材接触部位的皮肤。

2.2 PPV通气持续时间

在重度ARDS患者的早期治疗中，进行较长时间(至少16h)的俯卧位通气能够显著降低患者28d和90d的病死率[8]。长时间的俯卧位对皮肤护理工作提出了更高的要求，时间越长发生PI危险越大。俯卧位通气期间过长，基础护理难度加大，更换被服及清洁皮肤需要更多的时间及人力。

2.3 患者的病情及自身因素

PPV治疗的时候要求将患者镇静程度评估(Richmond Agitation-SedationScale，RASS)控 制在-4--2分[9]。镇静过程中患者的感知觉、活动能力下降、患者因病情因素血流动力学稳定性差，加之会大剂量使用相关血管活性药物，营养不良、低蛋白血症，毛细血管通透性增加，机体组织水肿表现更为明显，血糖控制不佳、高龄等因素增加PI发生风险。

2.4 导管压迫

俯卧位通气患者身体留置有较多管道，极易发生医疗器械性PI。特别需注意气管插管、胃管等管理压迫引起的医疗器械性PI。

2.5 潮湿刺激

通常加重ARDS患者病情的一大常见因素就是感染。由于感染，体温增高，多汗导致患者皮肤比较潮湿；同时在安置俯卧位时，有口腔分泌物流出引起局部分泌物聚集，患者颜面部皮肤常处于潮湿环境。皮肤角质层受到潮湿的影响，自身的屏障作用下降，此时，大量细菌容易侵袭并繁殖，造成皮肤抵抗力变差[10]。

3 俯卧位通气患者PI的预防措施

应用SSKIN集束化护理方案干预俯卧位通气患者PI的发生，包括以下内容：

3.1 S=减压所需的支撑面

应将患者安置在可能减少压力性损伤的支撑面上，以减轻压力的聚集，从而利于局部血液循环。研究显示，选择改良俯卧位方式能够减少PI的发生率[9]。操作流程如下：在开展俯卧位治疗的过程中患者头部垫马蹄形OKL垫上，使头偏向一侧，受压侧面部皮肤放置予自粘性泡沫敷料垫入，敷料出现卷边、破损、移位或被患者体液浸湿面积在50%以上时应马上更换。同时，在面部同侧胸下垫一软枕便于俯卧位患者身体发生倾斜，大腿根部、足部各垫一软枕，以便调整女性患者乳房部位与男性患者的阴囊部位，防止受压。根据病情可将床头抬高15°至30°，减轻颜面部水肿，避免眼部受压。定期更换面部方向1次，一般隔120分钟换一次，同时调整肢体方向[10]。

3.2 S=皮肤检查、状况与护理

俯卧位通气前做好受压部位皮肤检查，评估皮肤有无破溃，水肿等，做好皮肤清洁，妥善固定各种管道，避免压迫。必要时在气管插管、胃管等医疗器械皮肤接触处粘贴水胶体敷料等保护皮肤，俯卧位通气过程中应定时检查患者皮肤状况，及时调整体位，一般2小时一次。

3.3 K=保持活动，确定翻身方案

操作前做好人员、物品的充分准备。人员准备有：至少3名医务人员，1号位：总指挥，站于患者头侧，负责保护人工气道及CVC管道；2号位：站于患者的左侧，负责外周管道及胸腔引流管、尿管等；3号位：站于患者右侧，负责协助固定管道及垫枕。物品准备有：3个大软枕，马蹄形OKL垫操作过程中避免拖、拉、拽患者。在俯卧位过程中，每2小时改变一次头面部体位，并保证肢体保持功能位，如有需要可采取一定的约束措施。

3.4 I=失禁监测与潮湿性损伤的预防

针对大小便失禁的患者应处理好相关失禁物，对患者的汗液与渗出物也应进行恰当的处置。同时，参照结构化皮肤护理操作步骤进行，确保皮肤的完整性[11]。小便失禁患者留置导尿管；大便失禁患者可留置肛管。有汗液或口腔分泌物多时及时清洁，用隔离产品保护皮肤不受水分侵害。必要时可使用亲水纤维系列泡沫敷料等隔离产品快速准确锁定渗出液使其不能侧向传导并反向浸渍创缘周围皮肤。

3.5 N=营养与补水(nutrition and hydration)

做好患者营养筛查，对存在营养风险的患者必要时进行肠外或肠内营养支持。保持皮肤清洁和适当水分、避免使用碱性肥皂和清洁剂。

4 俯卧位通气患者预防PI的管理

4.1 组建管理团队

管理者充分发挥导向作用，成立皮肤护理专科小组，重视PI指南等相关知识的推广，重视对专科护理人才的培育，优化工作制度及流程、多学科团队合作、不断提升临床护理人员的PI防范管理水平。

4.2 团队成员的培训与考核

结合医院护理实际目标确定相应的培训机会，培训内容涉及到欧洲伤口协会(EWMA)认证的系列伤口护理知识，同时，采用不同的培训方式，包括讲座、个案分析、工作坊、座谈等方式。参照《压力性损伤质量考核标准》(医院护理质量管理委员会制订)，按标准定期考核团队成员，做到持续改正[10]。

4.3 科学管理模式

可运用链式管理模式，推动PI的预防和管理工作。过程监控链动态评估患者PI风险、高危患者及时采取预防措施、及时上报、效果追踪评价，对患者进行健康宣教，使其掌握相关知识，加强信息管理力度和智能化，形成PI预防和科学管理。

4.4 加强健康宣教、采用新设备及产品

医护人员加强PI的相关健康宣教，要求医护人员、患者及家属重PI的预防，做好提前护理，防范于未然。

5 俯卧位通气患者发生PI后的护理措施

如俯卧位患者发生PI，首先评估PI的分期，采取积极措施治疗PI，包括减压，使用新型敷料等，根据病情需要是否再实施俯卧位通气。

6 小结

俯卧位通气患者在治疗ARDS中取得较好成效，但PI发生率高，ICU护理团队需要不断优化护理实施流程，通过有效评估、连续、全面多方位监控，出台有针对性的护理计划，并结合相关危险因素对护理方案进行适当调整，确保管理环节的无缝链接；加强医护团队协作，凸显专科护理技术特色；致力于专科人才的培养，充实专科护理队伍；加强信息建设，形成压疮科学管理信息系统，提升护理服务内涵和护理服务的品质，狠抓预见性护理，全力防范PI的出现。保障患者的安全，体现ICU护士的先进性、专业性、实用性及自身价值。