乳腺现代放射治疗的体位固定技术与发展

黄店，原浩

(广西贵港市人民医院肿瘤防治中心，广西 贵港)

0 引言

随着国内经济的迅速发展，现代医疗设备的更新，使得适形放射治疗技术在大多数医院得到普及，从二维技术到三维治疗技术的换代，精确的治疗手段要求更加准确的定位技术，摆位的可重复性直接影响到治疗的效果，甚至关系到严重的放射治疗并发症的发生几率。精确的放射治疗能使放疗靶区更加精确，危及器官得到更好的保护，基础在于有这摆位的准确性。

1 流行病学

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率高居女性恶性肿瘤的首位[1]。放射治疗是乳腺癌重要治疗手段之一，大部分根治性术后及保乳术后患者需要进行放射治疗。人体乳腺富含脂肪等结缔组织，无骨性或骨骼肌支撑物固定，形状及位置容易发生改变，且随着外力作用的大小，其体积大小也随之发生变化；乳腺位于胸壁，其位置可随着呼吸活动度发生改变。部分体型偏小的乳腺癌患者，在行改良根治术后，胸壁变得菲薄，甚至紧邻肺组织。因此，基于乳房的不固定形状，随呼吸运动发生位移，胸壁的薄厚，在实施放射治疗时患者的体位重复性至关重要，其直接影响到放射治疗的精确性，靶区及保护器官的受量大小。特别是随着适形调强等技术的广泛应用，体位的固定决定了治疗的效果及并发症的发生率。

2 常用体位固定方法

目前针对乳腺癌患者的体位固定主要有真空袋、乳腺托架、热塑型体膜等固定装置。

2.1 热塑体膜

热塑体膜固定技术常用于头颈部肿瘤，肺恶性肿瘤的放射治疗中，有整体摆位误差小，重复性好，操作方便等优点。乳腺癌患者体位固定时，常用双手抱头位，部分术后淋巴水肿患者上肢上抬受限，使用热塑体膜固定技术可较好地固定患者上肢位置，尽可能暴露胸壁和腋窝，确保体位的固定性以及放疗射野的优化。通过热塑体膜固定技术可较好地固定患者体位，保证整个靶区照射的准确性[2,3]。另一方面，由于热塑型体模将增加患者皮肤受量而发生较明显的急性皮肤反应，并容易与患者皮肤接触摩擦，增加放疗过程中皮肤损伤几率。目前使用该固定方法实施乳腺固定的医疗机构逐渐减少。

2.2 真空袋

真空袋固定技术不额外增加患者皮肤厚度，能根据治疗需要，使患者背部与真空袋较好贴合，身体各部位得到合适的支撑，避免了热塑体膜使患者于平板上平躺的不适，保证了体位固定的精准。对于存在术后淋巴水肿或术后疤痕收缩所致上肢活动受限的患者，受影响较小[4,5]。另外，真空袋便于平躺于合适的角度，对于左乳癌的患者，有助于减少胸壁切线野治疗过程中肺组织的受量，减少心脏受到照射的体积，尤其进行内乳淋巴结照射的患者，可较好地保护心脏[6,7]。对于没有大孔径CT的医疗机构，乳腺托架定位技术难以进行，真空袋则不需要大孔径CT设备就可完成较精确及重复性较好的体位固定。有研究[4,5]通过比较真空袋和乳腺托架乳腺癌在乳腺癌患者的体位固定效果，结果提示首次治疗时，真空袋和乳腺托架的固定效果，在x、y、z轴上的中心点的差异上无统计学意义(P＞0.05)，但在往后的第二周以及治疗结束时，x、y、z轴中心点差异有统计学意义(P＜0.05)。但如患者呼吸动度大，则会影响Z轴方向的误差，在这种情况下，呼吸门控有助于解决问题。另外，由于真空袋的可移动性及灵活的，在患者复位时，常需要2位技术人员操作。真空袋长期放置，容易因外界原因或患者自身原因造成真空袋漏气，且一旦发生漏气，即使重新定位，也将对患者的治疗计划造成一定影响影响治疗的精确性。

2.3 乳腺托架

乳腺托架因其体积较大，进行定位扫描时一般小口径CT不能容纳乳腺托架，且患者体位通常不能得到很好的限制，摆位的重复性受到影响。另外，乳腺托架的睡板属于平面结构，体型瘦小患者长时间固定体位容易造成患者不适，而肥胖患者则不容易与睡板充分接触[8]。行根治术的患者，如淋巴结清扫数量较多，造成术后上肢淋巴相关性水肿导致上肢受限的患者，上抬程度不够，影响摆位，或患者在放射治疗过程中如发生上肢淋巴水肿，会影响到整个放射治疗质量。

2.4 联合固定

真空袋、乳腺托架及热塑型体膜固定法各有其优劣势，因此有学者研究联合应用固定装置进行体位固定，是否可以起到互补效果，提高体位固定的质量。张大权[9]等采用乳腺托架联合真空垫固定乳腺癌患者，患者背部可与真空垫充分接触，避免了长时间平躺在硬板造成不适，头部和患者上肢可以在托架上得到很好的固定，保证了患者的舒适性，从而保证患者的体位在放射治疗过程中的体位固定效果，有助于减小摆位误差，减少危及器官的受量，增加靶区的放射剂量，达到放疗的良好效果。叶森林[10]等尝试使用乳腺托架与体膜联合固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用，结果提示左右(X)、头脚(Y)、腹背(Z)3个方向的摆位误差分别为(2.6±0.783)、(3.0±1.027)、(1.6±0.872)mm，摆位误差＞5mm的百分率分别为16.5%、20.7%、9.1%。保乳术患者使用乳腺托架联合体膜进行体位固定效果良好，尤其在Z轴(腹背方向)可明显减少摆位误差，有很好的临床应用价值。乳腺托架与热塑料体膜联合由于乳腺癌保乳手术的患者，既保证了单纯使用乳腺托架的优势，又可利用热塑料体膜对乳房、胸部进行固定，减小了呼吸运动造成的误差，提高了摆位精度[11]，充分地使两种固定装置的优势得到互补，得到一加一大于二的效果，有很好的临床应用价值。李俊禹[12]等研究同样发现乳腺热塑体膜联合托架组在X、Y和Z方向上的误差明显低于单纯使用乳腺托架组，两者相比，差异具有统计学意义。

尹贻才[13,14]等的研究显示真空垫联合乳腺托架进行体位固定，有助于减少患者左右滑动的误差，改善X轴方向的误差。刘利彬[15]等进一步研究同样显示患者左右、上下、前后方向的摆位误差分别为(0.27±3.61)、(0.63±4.19)、(-0.37±5.05)mm，对照组的分别为(0.64±3.25)、(-2.03±4.51)、(2.47±2.67)mm，两组在上述方向比较，t=-0.46、2.55、-2.79，P=0.650、0.014、0.007，Y轴和Z轴有统计学意义，因此建议在有条件的医疗机构，使用乳腺托架联合真空袋进行体位固定。目前有研究报道使用真空袋联合15度楔形板用于乳腺癌根治术后IMRT的体位固定，可以满足放射治疗计划的要求，特别对于左乳癌术后的患者，真空袋联合15度楔形板有助于使胸壁切线野深度减少，降低心脏的射线剂量，在满足治疗固定需要的同时，可能有利于减轻心脏的放射性并发症[16]。

3 小结及展望

精确定位、精确计划、精确治疗为核心的三维适形放疗和调强放射治疗逐渐得到普及，这对于固定装置的选择和摆位的精确性提出了更高要求。体位误差不仅会导致部分靶区得不到足够的剂量，降低肿瘤局部控制率，还可能使得部分邻近正常器官受到高剂量照射，从而造成严重并发症或后遗症。乳腺癌放疗部位较特殊，器官活动度大。目前常用的体位固定装置各有优劣，真空袋定位过程繁琐，易损坏，热塑体膜以及乳腺托架的舒适性不够，要求患者上肢功能较高等，联合使用固定装置可能有助于取长补短，达到更好的效果。