调整缝线术在外伤致麻痹性斜视治疗中的应用*

张晓利 张 露 王素萍

郑州市第二人民医院斜视小儿眼科，郑州 450000

外伤引起的麻痹性斜视可导致患者视物重影，并有特殊头位，严重影响患者生活，常需手术治疗，但手术量难于估算且手术不易操作，常规手术方法疗效不确定，复视很难完全消除，易发生眼球穿孔等并发症。我们观察了23例调整缝线斜视矫正术在外伤致麻痹性斜视患者治疗中的应用，总结该术式的临床疗效。

1资料与方法

1.1临床资料 2015年9月—2018年12月郑州市第二人民医院斜视小儿眼科1病区收住的23例外伤致麻痹性斜视患者，年龄21～56岁，男12例，女11例。其中麻痹性上斜视6例，麻痹性下斜视2例，麻痹性外斜视10例(其中外伤引起的动眼神经不全麻痹伴神经迷路1例)，麻痹性性内斜视4例，麻痹性性外上斜视伴上睑下垂(头部外伤引起动眼神经完全麻痹伴神经迷路)1例。

1.2检查方法 术前详细询问病史，行眼部常规检查(最佳视力、屈光状态、眼压、裂隙灯显微镜及眼底检查)、眼位(角膜映光、三棱镜遮盖检查、三棱镜加角膜映光法、Maddox杆检查、同视机检查)、眼球运动、调节性集合/调节(AC/A)、双眼视功能(同视机、近立体视、Worth四点灯、Bagolini线状镜)、注视性质及歪头试验检查，复视检查(红玻璃试验、同视机九方位)。行头颅MRI、眼眶CT或MRI等影像学检查排除神经系统疾病，了解眶壁有无骨折，眼外肌有无崁顿、断离、增粗或变细等异常。

1.3手术方法 手术由第一作者完成。全麻于显微镜下行眼外肌后徙调整缝线术，待全麻苏醒后观察眼位及复视消失情况，如需调整缝线则在手术室局麻下调整。观察术后1天、7天、1个月、3个月、6个月患者眼位、结膜切口愈合情况及有无并发症。

1.4调整缝线技术[1]角膜缘放射状切口，于眼外肌附着点后1.5～2.0 mm预制套环缝线，充分分离肌肉与节制韧带及周围筋膜组织，二次手术者仔细分离瘢痕组织，眼外肌悬吊活结、连续缝合固定于原肌止端浅层巩膜，结膜覆盖对缝，术后如需调整则前拉或后徙缝线，使眼外肌位于合适的位置。

1.5评价标准 术后≤±5°或±10△，正前方及下方(功能眼位)复视消失为治愈[2]。

2 结 果

23例患者全部眼位矫正良好，正前方及下方复视消失，疗效满意。术后当天调整缝线11例，术后第1 d调整缝线1例，其中欠矫8例，过矫4例，调整后仍遗留-5△～+5△但功能眼位上无复视者2例。23例中无一例出现肌肉滑脱等并发症。

特殊病例1

外伤致麻痹性外斜视、动眼神经不全麻痹并神经迷路患者的治疗

基本情况：贾某，男，19岁，住院号372493。车祸后出现左眼外斜视伴视物重影1年。车祸后出现左眼上睑下垂，3个月后恢复。视力：R0.4，-0.75DC*170--1.0-，L0.4-，加镜不提高。眼位：右眼注视，左眼-15～20°；左眼注视，右眼-25°～30°。眼球运动：右眼正常；左眼上转-4，下转-1，内转-1，下转时左眼睑裂变大。同视机：无三级视功能，他觉RF-20°，LF-25°。眼底照相：右眼正常，左眼外旋。眼底：右眼正常，左眼视盘边界清，色略淡，C/D0.3，黄斑中心凹反光弱，0～1环注视。视野：右眼正常，左眼颞侧偏盲。眼眶CT、头颅MRI：正常。诊断：1.左眼外伤性动眼神经不全麻痹；2.左眼动眼神经异常再生[3](神经迷路)；3.左眼外伤致麻痹性外斜视。治疗：左眼内直肌缩短5 mm+外直肌悬吊后徙6.5 mm(调整缝线)。术后第一眼位矫正良好，功能眼位复视完全消失。

特殊病例2

外伤致麻痹性上斜视患者的治疗

基本情况：刘某，男，54岁，住院号325341。右眼不慎被铁丝扎伤后出现双眼视物重影3年。视力：R0.6，-0.5DS/-0.75DC*80--0.8+，L0.6，-0.5DS--0.8+。眼位：LR -5°R/L15°，RF -5°R/L15～20°。眼球运动：右眼上转+1，下转-3；左眼正常。代偿头位：低下颌向上看。同视机：一级：RF-3°R/L15°，LF-5°R/L11°；二级：融合点-4°，融合范围+5°～-4°；三级：部分存在。复视试验：复视分离最大距离在右下方，交叉复视，周边像属于右眼。眼底照相：双眼黄斑位置正常。眼眶CT：未见眶下壁骨折，眼外肌及视神经形态正常。头颅MRI：双侧额、顶叶小缺血灶，右侧上颌窦囊肿。牵拉试验：主动牵拉试验(-)，被动牵拉试验(-)。诊断：右眼外伤致麻痹性上斜视(下直肌麻痹)。治疗：右眼上直肌后徙3 mm(调整缝线)+下直肌缩短3 mm+左眼外直肌后退6mm，术后全麻清醒后观察眼位及复视情况，调整缝线至重影完全消失。

特殊病例3

外伤致上斜肌不全麻痹患者的治疗

基本情况：王某，男，59岁，住院号341059。头部外伤后双眼视物重影4年。视力：R 0.4+1.00DS--1.0，L 0.15+0.75DS/-1.50DC*180--0.4。眼位：正位，遮盖后L/R3°。眼球运动：右眼正常，左眼內上转+1，内下转-1。代偿头位：头略向右肩歪。歪头试验：左侧阳性。复视试验：右下方复视分离距离最大，周边像属于左眼。同视机：RF+3°L/R3°，LF+3°L/R5°，无二、三级视功能。视野：双眼正常。主斜眼：左眼。眼底照相：右眼内旋，左眼正常。眼底：双眼正常。头颅MRI：右侧丘脑、双侧基底节区及侧脑室旁腔隙性梗死，左侧额颞叶软化灶，脑白质脱髓鞘。眼眶CT：双侧无眼眶骨折，眼外肌、视神经未见明显增粗等异常。诊断：左眼外伤致上斜肌不全麻痹 。治疗：左眼下斜肌部分切除术(调整缝线)。术后复视消失，眼位正位。

3 讨 论

外伤性眼外肌麻痹约占眼外肌麻痹病例的 15% ，外伤可引起麻痹性或限制性斜视，外伤致麻痹性斜视通常继发于眼部或全身外伤，并伴随眼眶骨折或眼底损伤，病情复杂，患者早期需治疗全身及眼底疾病，待眼位稳定半年后才考虑眼外肌手术改善斜视及复视，治疗周期长且心理压力较大[4-5]。

外伤导致的麻痹性斜视在病情恢复过程中可能会出现各种各样的变化，笔者在本研究中发现，两例患者在外伤引起的动眼神经麻痹半年后出现了神经迷路现象，即神经麻痹恢复期，神经纤维出现再生，原来连接下直肌的神经纤维发生迷路，长入支配提上睑肌的神经鞘内，向下看的神经冲动增加了提上睑肌的张力，当眼球下转时，导致上睑退缩，表现为下视时上睑异常性抬举，出现睑裂突然增大，这与牛兰俊教授提到的一致[3]。

Jampolsky A[6]早在1979年就已经将调整缝线技术应用于斜视矫正术中，国内大部分斜视矫正术仍是传统的手术方式，将肌肉截断后缝合于后徙处浅层巩膜。外伤引起的麻痹性斜视往往需要超长量后徙眼外肌治疗，传统的手术方式并发症多且手术中不易操作，术中病人易因牵拉眼外肌引起恶心呕吐、疼痛及眼球穿孔等。

近年来，调整缝线技术应用于斜视手术已经在国内陆续开展[2,7]。调整缝线技术的应用给全麻手术提供了进一步调整的机会，降低了过矫、欠矫和二次手术率[7]；减轻患者在整个手术过程中的疼痛、害怕、恶心及眼心反射等不良体验，达到现代手术的舒适化操作。我们在研究中体会到，调整缝线使得手术者能细致分离外伤导致的瘢痕黏连或崁顿、能安全地超长量操作眼外肌后徙，调整缝线技术应用于外伤导致的麻痹性斜视，使得手术精准，完全消除复视，从而提高了手术成功率，患者术后及长期随诊眼位正常。

调整缝线技术自开展以来，缝合方法及缝线预留方式、麻醉方式、体位等一直在探索改进中[2,6-9]。本研究中，23例外伤所致的麻痹性斜视患者均采用了改良的调整缝线技术[1]，卧位调整，坐位查看眼位及复视情况，手术操作简单，术后调整易于进行，如不需要调整，结膜切口已在术中关闭，外观良好；采用角膜缘放射状切口，相比park切口，不易出现肌止端缝线处线结肉芽肿反应。

调整缝线术应用于外伤导致的麻痹性斜视矫正手术中，可显著增加一次性手术成功率，减少手术次数，减轻手术反应，减少患者的经济及思想压力，有较高的临床推广应用价值。