培土生金法在新型冠状病毒肺炎恢复期患者中的应用进展

杨雪圆，蔡宛灵，贺冬，闫小宁

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一种由严重急性呼吸综合征病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染导致的流行性呼吸道传染病，以发热、乏力、干咳为主要表现［1］。据统计数据显示，30～65岁人群更易感染SARS-CoV-2，尤其是伴有哮喘、糖尿病、心脏病等基础病的中老年人群［2］。目前，针对COVID-19尚无特效药，故寻找COVID-19有效治疗方案仍是临床亟待解决的问题。在此次抗击COVID-19疫情中，中医药亦发挥其独特优势，其不仅改善了患者肺功能，且在预防轻型转重型、缩短病程、加速症状消失、提高生活质量等方面同样具有重要作用。本文主要综述了培土生金法在COVID-19恢复期患者中的应用进展，以期为中医药治疗COVID-19提供一定参考。

1 培土生金法治疗COVID-19恢复期的中医理论

COVID-19属于中医学“疫病”范畴，《温疫论》中有言：“此气之来无论，老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”COVID-19病位主要在上焦肺及中焦脾胃，口鼻乃脾肺之门窍，疫戾湿毒夹寒，热邪气从口鼻侵入，郁闭上焦，羁留肺胸，气机壅塞，反盗母气，波及脾胃，脾失健运，水液运化失司，致湿邪困脾，清阳不升，土不旺金，上干于肺，肺失宣肃，故出现咳嗽、倦怠乏力、气促等症状，最终导致肺脾同病。COVID-19病性为湿，湿与寒相遇，胶着难化，阻遏气机、损伤中阳，湿邪日久成痰、化热，出现痰湿阻肺、肺热郁闭。因此，COVID-19患者多出现发热、咳嗽、胸闷等肺系症状，部分患者还伴有腹泻、便溏、胸闷、头晕等症状，舌苔多偏腻苔。COVID-19继续发展可出现肺脾两虚，卫外不固，腠理失司，外邪更易乘虚而入；或枢机不利，津液代谢紊乱，痰湿、毒瘀、火燥等病理产物由此滋生，更易犯虚虚实实之证，导致病程迁延，预后不佳。以下将从经络、五行、脏腑理论3个方面论述脾土与肺金的关系。

1.1 经络学说 肺脾同属太阴脉，同气相求，太阴阳明互为表里，故肺脾与胃、大肠可同治。《灵枢·经脉》中有曰：“肺手太阴之脉：起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”在疾病演变过程中，两经亦可相互影响。《类经》中有曰：“肺脉起于中焦，循胃口上膈属肺，故胃中饮食之寒，从肺脉上于肺也。所谓形寒寒饮则伤肺。”在治疗上，《灵枢·九针十二原》中有云：“所入为合”。回顾性分析各地区防治COVID-19的中医药处方，发现多以归属肺、胃经药物为主，组方以玉屏风散加减使用居多，蕴含培土生金之法［3］。

1.2 五行学说 《石室秘录》中有曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金“。COVID-19恢复期患者，因肺病日久，娇脏本虚，肺为脾之子，则出现子盗母气的生克变化，脾脏受损，气血生化功能被破坏，无力扶助肺脏而使其更虚。张仲景在《金匮要略》中采用黄芪建中汤治疗肺损不足；李中梓在《医宗必读》中提到“扶脾即所以保肺”“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……土旺而金生。”体现了中焦脾土对肺病预后的重要作用。

1.3 脏腑学说 脾运化水谷及精微物质，肺主宣降维持水谷代谢，若脾脏亏虚，则水液不能运化散布，故出现水停津滞，日久积痰生饮，蕴贮于肺，出现气道受阻，可见咳吐痰涎、喘促难卧，因而有“脾生痰”“肺贮痰”之说。肺为主气之枢，脾为生气之源。肺将吸入的清气与脾胃水谷精微之气结合，形成宗气，助心行血。若COVID-19患者正处于正虚邪去或仍有余邪阶段，肺脾俱虚，清气不入，水谷精微生化乏源，则宗气生成减少，不能辅心行血，故常伴有食欲不振、脘腹胀满、腹泻便溏、语声低微等症状。

2 培土生金法在COVID-19恢复期中的应用

采用培土生金法治疗COVID-19大致可分为甘温和甘凉两个方面，以下谨从甘温、甘凉两个方面概述其在COVID-19恢复期中的应用。

2.1 甘温益气，健脾祛邪 甘温之法主要用于证属肺脾气虚的COVID-19患者，《金匮要略》中黄芪建中汤开甘温培土生金法之先河，后世医家临证加以丰富补充，常用方为补中益气汤、参苓白术散、四君子汤加减。分析我国抗击COVID-19疫情期间各地区中医药方案发现，COVID-19患者恢复期的治疗方案基本一致，皆以补脾益肺为切入点，药物以补益药为主，其中以香砂六君子汤、四君子汤、理中丸最具代表性［4］。

2.1.1 甘温益气，补脾养肺 健脾益气法可使健脾运气，生化、受纳得当，肺得滋养，疾病早愈，适用于肺脾气虚为主的患者，而肺脾气虚是COVID-19恢复期患者的主要证型。唐静等［5］指出，COVID-19恢复期若主症见肺脾气虚之象，则治以健脾益气，佐以祛湿，可以采用参苓白术散加减治疗；此外，COVID-19恢复期分为气阴两伤、余邪未尽，故应重视辨别有无留邪及气血津液等精微物质在疾病过程中的消耗。张为等［6］、张巍岚等［7］及《南京市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案（试行）》［8］均选用参苓白术散为基础方并随症加减，实脾土、祛湿邪、扶正气，脾气足、余邪散，培土生金之功效方显。参苓白术散中有大量健脾之药：党参、白术、茯苓、山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁，可健脾益气，渗湿止泻；另以桔梗宣利肺气、载药上行，以陈皮理气健脾，甘草调和药性。现代药理学研究表明，参苓白术散能调节肠道菌群、增加菌群多样性。蒋鹏飞等［9］、曹新福等［10］汇总的防治COVID-19的中药处方中，使用频次最多的药物为黄芪，其次分别为甘草、白术、防风、苍术等，药性以温性为主，药味以苦、甘、辛为主，主归肺、脾、胃经，核心方剂为玉屏风散加减。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》均推荐的肺脾气虚型COVID-19处方如下：法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，（炙）黄芪30 g，（炒）白术10 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g；体现了健脾益气、化湿和中、培土生金的中心思想［11-14］。

2.1.2 健脾益气，祛湿除疫 仝小林等［15］根据武汉地区气候多变特点及患者临床特征、发病时间，以“寒湿（瘟）疫”角度论治COVID-19患者，将其分为初症、中症、重症、恢复期四期，并提出通用方——“武汉抗疫方”和分期辨证论治的治疗方案，全程围绕闭肺困脾的核心病机，健脾除湿、避秽化浊、宣肺透邪、解毒通络，从肌表、肺、脾胃三个方面开通肺气。徐伟等［16］运用柴仁汤治疗40例普通型COVID-19患者，其中有效37例、无效3例，有效率为92.5%。十神汤（葛根、升麻、陈皮、甘草、川芎、苏叶、白芷、麻黄、赤芍、香附）源于《太平惠民和剂局方》。现代中医家黄煌教授［17］认为，十神汤药性平和，能散寒除湿，老幼、产妇皆可服用，并提倡其作为防治COVID-19的通用方。吕红君等［18］通过网络药理学探究十神汤的药理机制，并预测其可能通过调控细胞凋亡、MAPK、Ras等信号通路而发挥抗炎、抗病毒作用，进而减轻肺损伤。在临床应用中，具体处方又因诸位医家选方用药的心得体会及疾病具体症状之差别而不同，如选用神术散、藿朴夏苓汤、人参败毒散、升降散及健脾祛湿类自拟方等均有异曲同工之妙。

2.1.3 健脾益气，活血通络 COVID-19恢复期患者多见正虚或虚实夹杂，常因虚致瘀或久病血瘀，故扶正的同时应活血通络，既可补诸虚不足、巩固元气，又能通行气血，进而改善患者临床症状、促进患者康复。张从玉等［19］将44例普通型COVID-19患者随机分成治疗组和对照组，每组22例；治疗组患者予以血必净注射液（静脉滴注，2次/d）联合常规抗病毒（干扰素雾化吸入、阿比多尔颗粒口服）及对症支持治疗，对照组患者予以常规抗病毒及对症支持治疗，两组疗程均为7 d；结果显示，治疗组患者总有效率、肺部CT病灶吸收有效率均高于对照组（P＜0.05），但核酸转阴率、炎性指标〔包括白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白〕、不良反应发生率与对照组比较无统计学差异（P＞0.05）。血必净注射液是以古方血府逐瘀汤为基础研制的中药注射液，主要用来治疗重症肺炎、脑卒中相关性肺炎（SAP）、烧伤脓毒症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等危重疾病，近期其又被推荐用于治疗重型COVID-19患者。张依倩等［20］将中医络病、聚散、瘀毒理论与COVID-19发展过程中的气道、血管重构相结合，认为低氧血症时发绀症状是气虚血瘀的典型表现，其中“散”即肺络虚损，肺气耗散，与肺实质损伤密切相关；“聚”即瘀毒之邪阻于肺络，故治宜“聚者散之，散者聚之”，并认为补气活血中药对COVID-19具有一定治疗价值。

2.2 甘凉养阴，祛瘀化痰 甘凉之法适用于COVID-19恢复期证属肺胃阴虚者，以麦门冬汤为代表方剂。叶天士在《温热论》中有言“救阴不在血，而在津与汗”，故治疗肺胃津亏证的重点在滋养肺胃之津液。《温病条辨》中有言：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”当肺气虚馁时，以甘凉养胃，补母治之，以上供肺，由此可见甘凉培土生金法对COVID-19恢复期具有一定治疗作用。

2.2.1 甘凉养阴，清补肺胃 麦门冬汤是治疗COVID-19恢复期肺胃阴亏证的代表方剂。根据肺、胃相关理论，肺胃同治法应先用于金水相生法，对于重型COVID-19患者应尽早采用益胃生津、养阴清肺治法，以减缓其发展为危重型COVID-19的进程。巴元明等［21］针对520例COVID-19患者采用中西医结合治疗，结果显示，患者总有效率超90%，其中确诊COVID-19患者治疗有效率为86.8%、临床诊断为COVID-19患者治疗有效率为93%。COVID-19缘因寒湿困阻肺脾，郁而化热，若遇有阳热、阴虚体质，或身处燥热之地，更加化燥、化热，伤阴耗气，导致毒热瘀邪难以清除。因此，益气养阴法常与祛瘀清热法结合，以提高COVID-19的临床疗效。《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议（试行）》中推荐的中药处方是由沙参麦冬汤、生脉饮、竹叶石膏汤合方而成：南、北沙参各10 g，麦冬15 g，西洋参6 g，五味子6 g，生石膏15 g（先煎），淡竹叶10 g，桑叶10 g，芦根15 g，丹参15 g，生甘草6 g［22］。方中以沙参、西洋参、五味子、麦冬、桑叶、芦根养肺胃之津液兼行佐使之效；以生石膏、淡竹叶、生甘草清解余热；一味丹参化前期所生的瘀血。张佳等［23］基于数据挖掘发现，COVID-19恢复期中医药组方以麦冬、沙参、薏苡仁、太子参、五味子、桑叶、丹参、芦根、西洋参、竹叶、石膏为高频组合药，用药注重养生之道，运用汗、和、清、下四法，选用具有清、补、敛之药救其津液，清其余邪。

2.2.2 益气养阴，兼化痰活血 COVID-19恢复期患者以痰饮和阴虚并存情况颇为多见。薛博瑜等［24］认为，COVID-19发展过程中最易消耗气阴，尤其是重型、危重型COVID-19患者，极易形成气阴两虚、痰瘀阻络之证，因此治疗中当加用葶苈子、苏子、虎杖、桃仁、瓜蒌皮等化痰活血药。河南省针对COVID-19恢复期气阴两虚证患者采用生脉散合贝母瓜蒌散加减，若舌紫暗有血瘀者加丹参、桃仁、地龙［25］。而江苏省则推荐使用以下方案治疗COVID-19恢复期患者：党参20 g、（炙）黄芪20 g、（炒）白术15 g、茯苓10 g、胡桃肉6 g、制黄精15 g、北沙参12 g、麦冬10 g、旋覆花6 g（包煎）、茜草根10 g、郁金10 g、生薏苡仁15 g、冬瓜子20 g、桃仁12 g、苏子10 g、降香3 g、（炙）甘草6 g［26］。刘晓等［27］研究表明，益气养阴化瘀法能改善肺病患者血液流变学、血管内皮细胞功能、血小板功能，减轻炎性反应，抗凝血及抗纤溶平衡失调。

3 小结

COVID-19恢复期的基本病机是以肺脾亏虚为本，痰湿、燥结、瘀血为标，其治疗以肺气虚为出发点，应用五行相生、未病先防、既病防变的原则，将传统医学理论与临床实践相结合，提出了培土生金法，并从经典方延伸至现代方，证实了培土生金法治疗COVID-19恢复期的疗效确切，能有效改善患者临床症状，提高患者生活质量。笔者对近期采用培土生金法治疗COVID-19恢复期的诊疗方案及临床研究进行分析并归纳如下：（1）采用培土生金法治疗COVID-19恢复期需仔细辨证，根据肺、脾脏腑理论及肺脾同病后症状表现，在临床具体应用时仍有阴阳、虚实之分。（2）采用培土生金法仍需兼用祛湿化痰、逐瘀降燥之法，部分中老年人既往有基础疾病，易出现瘀毒拦路、兼夹湿痰瘀等邪，复被温热浊毒之邪引出，虚而受邪，两力相加，为病则实，加重病情。因此，临床应用培土生金法治疗COVID-19恢复期患者时仍需兼用他法才能更好地获益。

作者贡献：杨雪圆进行文章的构思与设计及可行性分析，负责撰写论文；蔡宛灵、贺冬进行文献收集、整理；闫小宁进行论文及英文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。