完全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建的难点及对策

刘登亮，朱志永，刘光艺，李洋

（重庆医科大学附属第二医院胃肠肛肠外科，重庆）

0 引言

Kitano等[1]1994年，报道腹腔镜辅助胃切除术，kanaya等[2]2002年报道完全腹腔镜手术，近几年完全腹腔镜胃癌根治术受到越来越多关注，最开始开展腹腔镜胃癌根治术，即腹腔镜下辅助胃癌根治术，在腹腔镜下完成淋巴结的清扫及胃的切除，在腹腔外完成胃的消化道重建。最近几年开展的完全腹腔镜胃癌根治术，主要区别就是在腹腔内完成胃的消化道重建。就三种手术种类，即完全腹腔镜远端胃切除术、完全腹腔镜全胃切除术、完全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建[3,4]进行综述。

1 完全腹腔镜远端胃切除术后消化道重建

腹腔镜胃癌远端胃切除术后重建方式包括 BillrothⅠ、BillrothⅡ、Roux-en-Y、uncut-Roux-en-Y吻合4种。

1.1 远端胃Billroth I式

1.1.1 三角吻合

是完全在腹腔镜下应用直线切割缝合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性侧侧吻合方法。由于吻合口呈现为三角形，所以称为Delta吻合，即三角吻合。吻合过程中难点：①镜下视觉判断存在误差；②担心张力心理因素趋势切除过少；③切割闭合器进入十二指肠深度不够[5]。吻合过程中注意：①十二指肠球部保留较长；②打开残胃共同开口时，开口不宜过大或过小，约超声刀刀头大小；③闭合时，从后壁到前壁吻合，利于操作；④关闭共同开口时，可用镜下分离钳三把将吻合口提起，或者将吻合口中间缝合一针，将吻合口充分提起[6]。

1.1.2 改良三角吻合

传统三角吻合类似z字型吻合线，十二指肠断端有一个盲端,胃切缘、十二指肠切缘和共同开口切缘形成两处交角，共三个薄弱点，吻合口瘘的几率增加；2014年，黄昌明教授发表全腹腔镜下改良三角吻合术，一并切除了十二指肠盲端以及十二指肠切缘和共同开口切缘的交角, 仅剩余胃切缘与共同开口切缘的1处交角,吻合后外观呈倒“T”型，改良后，减少缺血的部位，减少吻合口瘘的发生[7-9]。

1.1.3 Overlap吻合

即胃十二指肠顺蠕动侧侧吻合，是胃大弯侧与十二指肠外侧壁的吻合，吻合时使用十二指肠外侧壁, 因此离断时不需要对十二指肠进行旋转, 常规横行离断即可[10,11]。吻合需要对胃体大弯侧进行较为充分的牵拉, 因此尤其需要注意大弯侧的张力。术中如发现脾曲粘连应充分松解, 避免吻合过程中出现脾脏被膜的撕裂；胃腔的开口处应选在胃大弯侧, 距离胃切除线近端一个钉仓距离的位置。与三角吻合同法置入直线切割闭合器, 钉仓臂插入胃腔, 钉砧臂插入十二指肠腔, 勿需扭转胃壁及十二指肠, 完成胃大弯侧与十二指肠外侧壁的吻合，共同开口的关闭与三角吻合相同[12]。此术式残胃食物残留、残胃炎症、胆汁反流均显著较轻。吻合的吻合口张力分布更加均匀，可能更加安全、可行。

1.2 远端胃Billroth II式吻合

我国进展期胃癌比较多的，BII术式应用较多，且该术式简单方便。

1.2.1 BillrothII式吻合

即距Treitz韧带15-25cm空肠，于空肠对系膜缘和残胃大弯侧或后壁完成吻合；最开始的时候利用左上腹戳卡，完成胃后壁的吻合；现在改良方式，利用右下腹的戳卡，在胃大弯完成侧侧吻合，比较方便，关闭共同开口时避免狭窄，操作起来比较容易[13]；有两个问题：①共同开口关闭过多，致输出袢狭窄；对策：可用胃镜在术中观察，是否输出袢有狭窄，简单的办法，让麻醉师协助，将胃管送下来，是否能顺畅将胃管送下来；②吻合位置过高，至输入袢成角，成梗阻，致使输入袢梗阻，可加做Braun吻合，可解决此问题[14]。此吻合术后有个低概率事件发生，也就是十二指肠残端瘘的，对于十二指肠残端的处理，受到学者们的关注，学者们采取缝合包埋残端的处理，包埋方法有大荷包包埋、半荷包缝合、间断缝合、连续缝合等。还有术中需要注意的是勿过度游离十二指肠属支，十二指肠不宜保留过长，十二指肠闭袢梗阻，超声刀灼等[15,16]。

1.2.2 若行Braun吻合，则于BillrothII基础上于胃肠吻合口10-15cm行空肠输入袢与输出袢之间行侧侧吻合，可在一定程度上减少反流的发生，并降低了输入袢梗阻、内疝引起的十二指肠残端漏的发生[17]。

1.2.3 Roux-en-Y

距Treitz 韧带15～20 cm切断空肠，远端空肠对系膜侧与残胃大弯侧，用腔内切割缝合器行结肠前侧侧吻合；近端空肠与距胃肠吻合口30～40 cm的远端空肠行侧侧吻合（或端侧吻合）。在全腹腔镜下实施的主要难点在于小肠系膜弓的游离及延长、小肠系膜孔和胃空肠共同开口的关闭。但由于小肠的游离度较大，空肠系膜弓的游离和延长、空肠-空肠吻合和空肠系膜孔的关闭，均可通过取标本时的绕脐小切口完成，既不影响切口的大小与位置，可减少手术难度[13,14]。

1.2.4 Uncut Roux-en-Y吻合

在前面BII+Braun吻合基础上，距胃肠吻合口5cm行输入袢阻断，行输入袢阻断有7号丝线、不带切割闭合器或V-loc缝线缝扎2-3周[18]；此术式得到逐渐多的关注，主要是行Rou-en-Y术后，患者上腹饱胀感，排空障碍，出现Roux-en-Y瘀滞综合征，针对此并发症改良的手术[19]；采用丝线结扎方法难以把握结扎力度过松容易再通，过紧担心造成肠管坏死；有学者报道应用6排钉非切割吻合器，行输入袢阻断，取得了良好效果[20]；有操作简便、预防胆汁反流、减轻Roux-Y瘀滞的有点；存在再通、盲袢综合征等情况缺少长期随访的缺点[21]。

2 完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建

完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建主要有两种：小切口辅助和完全腹腔镜食管空肠Roux-en-Y吻合；临床常用的是小切口辅助消化道重建，此术式与传统开腹手术的重建方式相似，但该方法对于肥胖、左肝肥大或肋弓夹角小的病人吻合难度大。完全腹腔镜消化道重建吻合体现出优势:于腹腔镜直视下进行消化道重建，视野较好[22]。现就完全腹腔镜全胃切除术后消化道重建进行介绍，其中主要包括三种吻合方式：直线切割吻合器吻合、管型吻合器吻合、手工吻合，对上述三种方式分开综述。

2.1 直线切割吻合器

主要有overlap、FEEA吻合两种方式。

2.1.1 overlap（顺蠕动）

充分游离食管腹段、横断食管，Treitz韧带约15 cm离断空肠，在远端空肠对系膜侧及食管切缘的左侧各切一小口，将直线切割闭合器两臂伸入空肠和食管切缘的小孔，击发后确认吻合满意后闭合共同开口[13,23]。难点就在共同开口的关闭，左侧操作孔置入吻合器，可有膈肌脚阻挡，充分打开膈肌脚后方便操作，采取纵切横缝方式进行共同开口关闭。有学者对overlap法进行改进：不离断食管下端，待侧侧吻合后，再以切割闭合器切断食道及封闭小肠侧开口[24]。也有学者右下腹放入直线切割闭合器，粘膜层及肌层比较松弛，切开的时候保证将粘膜切开，膈肌脚向左侧牵拉，避免膈肌脚的阻挡，主要是离断食管，保持吻合器于食管垂直[25]。

2.1.2 FEEA（逆蠕动）

充分游离食管腹段、横断食管，在其上方开口，距Treitz韧带约15 cm离断空肠，上提远端空肠，将空肠置于食管左侧，空肠断端朝向足侧，在食管和空肠的两个断端分别戳孔，插入直线切割器后完成食管空肠侧侧吻合，然后关闭共同开口。由于食管与空肠蠕动方向相逆，又称为逆蠕动吻合法后[26]。有学者介绍[27,28]，行FEEA改良的方法，先不离断胃，利用胃体本身的牵拉作用，将食道和空肠的吻合，做在食道的右侧壁，利用胃的牵拉，在关闭共同开口时，将残胃切掉。2016年，韩国学者，提到的π型吻合，与FEEA有异曲同工之处，先不离断胃，利用胃体的牵拉，不断空肠，完成空肠与食管的吻合，完成吻合后，利用切割闭合器，将残胃与空肠的输入袢关闭，在上腹利用小切口，取出标本，完成小肠与小肠的侧侧吻合[29]。

2.2 管型吻合器吻合

此手术方式都需要在腹部开小切口进行吻合器置入，难点在于抵钉座置入食道内[30]；关于抵钉座怎么置入食道内，做出了很多探索，共5种方式：利用手工行荷包、腹腔镜下的荷包钳、反穿刺法[31]、利用胃管将抵钉座带进去、经口腔OrvilTM法[32]。目前使用较多的是反穿刺法及经口腔OrvilTM法。现就此两种方式进行介绍。

2.2.1 反穿刺法

离断食管后，在食管下段前壁开一小口，置入带缝针的抵钉座，然后穿出缝针，拖出抵钉座中心杆，再用直线切割吻合器横断食管，完成抵钉座的防止，避免了复杂的荷包缝合[31,33]。

2.2.2 经口腔OrvilTM法

先在腹腔镜下离断食管，嘱麻醉医师沿患者口腔延后将与抵钉座中心杆连接的胃管送入上消化道，当食管末端触及食管残端时，术者在腔镜下将食管残端切一小口，经此口引导胃管引出食管残端，此时嘱麻醉师将抵钉座送入患者延后，术者向下牵引胃管，带动抵钉座向下移动，直至抵钉座的中心杆经食管残端小切口露出，最后分离胃管和抵钉座，固定抵钉座[32,34]。难点在于顺利的将抵钉座送入食管残端，可充分润滑抵钉座，并一直保持其光面向病人硬腭，以利于抵钉座顺利通过口咽部及上端食管，并请麻醉师协助松开气管插管气囊。

2.3 手工吻合

小肠的肠袢利用倒刺线，将食道的断端切开，充分暴露出食管的腔隙，空肠切开1cm大小切口，空肠游离度很大，注意不要切开太大，一边缝合，一边牵拉，切口会增大，站在右侧，顺着缝合，站在左侧自上而下缝合会受到膈肌脚的阻挡，行全层缝合，并行浆肌层的包埋[35]。

3 完全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建

近端胃切除术后吻合方式主要有食管-残胃吻合及双通道吻合两种方式，食管残胃吻合后反流的存在严重影响患者生存质量，双通道吻合可减少反流心食管炎的发生。

3.1 食管-残胃吻合：吻合与前文全胃切除术后通反穿刺法或口腔OrvilTM法

推荐进行食管-残胃前壁端侧吻合，以减少胃食管反流。进行端侧吻合时，食管残端可吻合在残胃前壁或后壁，当吻合口位于残胃前壁，病人平卧时，由于吻合口位于最高点，不容易发生反流[36]。

3.2 双通道吻合

离断近端胃，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃断端与食管空肠吻合口以远10～15 cm的空肠行侧侧吻合，在离断食管后，通过该吻合，食物可分别从食管-空肠以及残胃-十二指肠两条通路进入远端空肠，形成双通道吻合[13,37]。

4 结语

完全腹腔镜下胃癌根治术得到逐渐得到学者们的认可，并在各级医院开展，但面临着手术难度大的问题，各种方式和途径各有利弊，应在不违反消化道重建原则的基础上，根据术者经验和患者情况做出最优化的选择，针对各种手术中的难点，寻求相应对策，对重建方式进行不断的探索。