心理干预对门诊性病患者影响的荟萃分析

包东平，刘 璐，杨双宇

（1.谢菲尔德大学，英国 谢菲尔德 S102TN；2. 北京中医药大学，北京100029）

性传播疾病（STD）是全球最常见的传染病之一，对性健康、生殖健康和精神健康都有重大影响［1].中国发病率较高的性传播疾病包括由人体免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、梅毒和淋病［2，3].2004-2013年的监测数据显示我国性病发生率增长迅速，其中艾滋病和梅毒发病率年均增长最快［3，4].性病的特殊性使患者更易出现精神健康问题.一项皮肤性病门诊的调查结果显示，许多患者存在精神健康问题，包括自卑、恐惧、焦虑和抑郁［5].这种问题可能从就诊开始就已经产生，并在整个治疗过程持续存在.研究发现，性病的发展过程严重影响患者心理健康，甚至会导致患者出现自杀倾向［6].因此，有必要在性病患者治疗期间给予其及时的心理指导.心理干预是一种非药物治疗方法，主要包括心理健康教育、支持性心理治疗、人际心理治疗和家庭心理治疗等［7].例如，《NCCN癌症生存者临床实践指南》建议采用筛查策略确认需要心理干预的患者［8].心理干预也被美国预防服务工作组推荐为预防产前和产后抑郁症最有效的方法［9].虽然已有大量关于心理干预的研究，但尚未有心理干预对门诊性病患者影响的系统综述.笔者旨在为心理干预对中国性病门诊患者的效能进行严格地汇总和分析，量化已发表的随机对照试验的结果，为性病门诊患者精神健康问题的防控提供理论依据.

1 资料与方法

本研究使用系统综述和荟萃分析的方法探究心理干预对性病门诊患者的影响.系统综述是根据具体的研究问题，运用系统和明确的方法对相关研究进行批判性的评价，并对结果进行定性或定量分析［10].本综述遵循《Cochrane 干预措施系统评价手册》和Boland 等人的系统综述指南［10-11].综述过程遵循PRISMA声明中关于荟萃分析报告的要求［12].

1.1 检索策略

以心理干预、心理治疗、心理护理、健康宣教、性病、性传播疾病、性传播感染、艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹等为主题词和和自由词.研究对象为中国的门诊性病患者，本综述只检索万方和知网（CNKI）两个中文电子数据库.检索时限定义为2000年1月-2020年7月.除此之外，我们检查了纳入研究的参考文献列表及相关的文章.

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 受试者类型

我们使用Cochrane 认证的循证医学PICO 框架评估研究的纳入标准：（1）研究对象：在门诊被诊断为性传染疾病的患者（年龄＞16岁），包括艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹等.诊断标准参考卫生部卫生行业标准、中国CDC性病控制中心性病诊疗指南、卫生部性病诊断标准与处理原则；（2）已采用临床诊断或国内外确认有明确信效度的问卷等方法对患者精神健康状态进行评价.排除标准：（1）内容与研究问题不符；（2）观察性研究（无对照组）；（3）综述文章；（4）研究数据大量重复、缺失、错误；（5）与作者联系后仍无法获得全文.

1.2.2 干预措施类型

试验组的干预措施为对性病患者采用心理干预疗法，可辅以其他相关健康宣教.对照组的措施为医院护理或常规护理，参考护理临床实践指南［13].

1.2.3 研究类型

纳入研究类型为随机对照试验（RCT）.

1.2.4 结局指标类型

至少使用下列一项量表评估结果：焦虑自评量表（SAS），抑郁自评量表（SDS），汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）.焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）由Zung于1971年编制，各含有20个项目，分为4级评分，均为目前较常用的情绪自评量表，主要评定项目所定义的症状出现的频度［14-15].汉密尔顿焦虑量表（HAMA）由Hamilton于1959年编制，包括14个项目，采用0～4分的5级评分法，用于评定焦虑症状的严重程度［16].汉密尔顿抑郁量表（HAMD）由Hamilton于1960年编制，常用版本为17项和5级评分法，是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表［17-18].

2 数据收集和分析

2.1 数据收集

用EndnoteX9将筛选出的文献导入，去掉重复的文献.指定标准化的数据提取方案，由两位研究员独立阅读文献的题目和摘要，排除完全不符合标准的研究.再根据纳入、排除标准独立阅读全文，进行交叉核对.若意见分歧提交至小组讨论决定是否纳入.根据Cochrane 标准化资料提取表，应用Microsoft Office Excel 2019进行资料提取.所提取的数据包括作者姓名、发表年份、研究人群的基本特征、参与者数量、干预细节、对照条件、结果评估方法、测量工具、结局.

2.2 质量评估

目前针对RCT 的质量评估没有绝对充分和全面可靠的量表［19].为了评价的客观和完整性，两位研究员使用Cochrane系统综述手册从以下六个方面进行偏倚风险评价：随机的产生、分配的隐藏、是否使用盲法、是否存在数据报告不完整、是否选择性报告结果、是否存在其他偏倚［11].

2.3 统计分析

利用Review Manager 5.4 和SPSS 23 软件进行文献质量的评价和结局指标的荟萃分析，定义P＜0.05为差异具有统计学意义.如果只有一到两项研究符合入选标准，则不进行荟萃分析，对结果进行描述性的总结.应用Q检验统计量和I2检验统计量评估异质性.如果纳入研究超过10篇，将通过漏斗图来检验发表偏倚.P＞0.05，I2＜50%时选择固定效应模型分析；P＜0.05，I2＞50%时选择随机效应模型分析.I为0表示没有观察到异质性，25%为低异质性，50%为中度异质性，75%为高异质性［20].如果研究之间存在显著的异质性，我们将依据纳入研究的原始数据探究异质性存在的原因.必要时进行亚组分析、敏感性分析或meta回归探究其来源.

3 结果

3.1 纳入研究特征描述

从两个数据库共检索文献1086篇，导入Endnote去掉重复文献111篇，剩余975篇.阅读题目及摘要后纳入文献39篇，仔细阅读全文后排除文献30篇，最终纳入文献9篇（文章筛选流程如图1所示）［21-29].纳入文献全部为中文发表，年份为2003-2020年.研究对象为在门诊确诊的性病患者，共936例患者，试验组502例，对照组434例，年龄17～67岁.干预措施被描述为心理干预，主要包括心理护理，心理治疗，心理健康指导和认知疗法.纳入研究的基本特征见表1.

表1 纳入文献的主要特征Tab. 1 Main features of included literature

3.2 纳入研究偏倚风险

根据《Cochrane干预措施系统评价手册》进行偏倚风险评估，我们使用图表和描述性段落对纳入研究进行质量评估和分析［11].纳入的研究均描述将研究对象随机分配到试验组和对照组，但仅李菊平的研究报告使用随机表作为随机化分组方法［25].纳入研究中没有一项报告了随机分组方案的隐匿.纳入研究中仅王会民的研究使用单盲法收集资料，其他研究均未报告试验的盲法［27].此外，纳入的研究均缺乏完整的原始数据，见表2.

表2 纳入研究的质量评估Tab. 2 Quality assessment of included studies

3.3 统计分析结果

3.3.1 焦虑自评量表（SAS）

四项研究使用焦虑自评量表评估试验组和对照组干预前后的心理状态［21，22，24，28].经统计学分析，异质性检验结果I2=96%，P＜0.05，采用随机效应模型.Meta分析结果显示心理干预后，试验组SAS得分低于对照组，患者的焦虑状态有明显改善，差异有统计学意义［MD=-2.19，95%CI（-3.34，-1.05），P＜0.00001]，见表3，图2.

表3 心理干预组对比常规护理组SAS得分的meta分析Tab. 3 Meta-analysis of SAS scores in intervention group compared with conventional nursing group

3.3.2 抑郁自评量表（SDS）

四项研究使用抑郁自评量表评估试验组和对照组干预后的心理状态［21，22，26，28].经统计学分析，异质性检验结果I2=93%，P＜0.05，采用随机效应模型.Meta分析结果显示，心理干预对试验组患者抑郁状态的改善优于对照组，差异有统计学意义［MD=-3.17，95%CI（-4.18，-2.15），P＜0.00001]，见表4，图3.

表4 心理干预组对比常规护理组SDS得分的meta分析Tab. 4 Meta-analysis of SDS scores of intervention group compared with conventional nursing group

3.3.3 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）

有四项研究使用汉密尔顿焦虑量表评估试验组和对照组干预后的心理状态［23，25，27，29].经统计学分析，异质性检验结果I2=90%，P＜0.05，采用随机效应模型.Meta分析结果显示心理干预后试验组HAMA得分低于对照组，患者的焦虑状态有明显改善，差异有统计学意义［MD=-3.43，95%CI（-4.47，-2.39），P＜0.00001]，见表5，图4.

3.3.4 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

有四项研究使用汉密尔顿抑郁量表评估试验组和对照组干预后的心理状态［23，25，27，29].经统计学分析，异质性检验结果I2=88%，P＜0.05，采用随机效应模型.meta分析结果显示与对照组相比，心理干预后试验组抑郁状态的改善更显著，差异有统计学意义［MD=-3.44，95%CI（-4.41，-2.48），P＜0.00001]，见表6，图5.

表5 心理干预组对比常规护理组HAMA得分的meta分析Tab. 5 Meta-analysis of HAMA scores in intervention group compared with conventional nursing group

表6 心理干预组对比常规护理组HAMD得分的meta分析Tab. 6 Meta-analysis of HAMD scores in intervention group compared with conventional nursing group

3.4 敏感性分析

Meta分析显示异质性较高，纳入试验缺乏原始数据，若进行meta回归结果不具有代表性.通过敏感性分析方法寻找其来源，针对不同量表结局分别逐篇剔除不同研究后看异质性是否有所改变，同时记录合并效应值数值变化.发现当剔除吴维莲的研究时，异质性发生较大改变，该研究可能为两组干预后HAMA量表meta分析的异质性来源［23].其他因素可能包括试验方案设计的差异，地理位置不同，发表偏倚的存在.

4 讨论

虽然性传播疾病急性期间的致命率低，但由于性病的特殊性，性病患者不仅要面对疾病本身带来的生理影响，还要面对社会舆论等因素带来的精神压力［1，3，5，6].研究表明，性病患者普遍存在消极的精神状态［30].某些患者甚至采取回避型的生活方式，害怕独自面对公共环境，生存质量较差［31].本研究meta分析结果显示，心理干预能有效降低性病门诊患者的抑郁和焦虑状态.此外，纳入的四项研究结果发现，心理干预与性病患者的治疗依从性有关［21，23，26，28].与对照组相比，试验组的治疗依从性明显提高，结果具有统计学意义.三项研究结果显示，心理干预可以提高患者的生活质量［22，25，29].对性病的性质和治疗缺乏相关知识可能影响患者的个人求医行为和依从性.本研究表明，给予门诊患者心理干预可以有效改善这一情况.性病患者在门诊咨询、就诊和治疗的过程中，医生应该更注意患者的心理状态，预防和缓解其心理不适.此外，医生还应该关注其伴侣和家庭成员的心理状态，避免他们因缺乏疾病相关知识对患者产生误会.在患者初次确诊性病时开展心理护理在临床和公共卫生方面具有特殊意义.目前我国还没有有关门诊性病患者心理干预的标准化流程和管理制度，该领域需要更加严谨的RCT提供支持依据.

本综述存在一些不足.首先，本研究仅纳入了在中文期刊中发表的文献，并没有检索英文发表的相关研究.因此，本次系统综述和meta分析仅能代表部分试验的结果，未来的系统综述更新应纳入英文发表的相关研究以增加综述的全面性.其次，系统综述是对二手数据的分析，阳性的研究被发表的几率更高，可能存在报告偏倚和发表偏倚.最后，该领域的相关文献较少，整体质量偏低，可能影响本研究的准确性和真实性［11].偏倚风险质量评价显示了纳入研究存在缺陷，内部有效性低.本系统综述和meta分析的异质性较高，对该meta分析的结论应该谨慎解读.