大脑中动脉动脉瘤治疗进展

胡铁军 曹春光

山东第一医科大学第二附属医院神经外科，山东 泰安 271000

大脑中动脉动脉瘤(middle cerebral artery aneurysm,MCAA)的发病率约占颅内动脉瘤的20%[1-2]，在颅内动脉瘤中位于第三位[3-4]。MCAA大多位于大脑中动脉M1段末端，位置靠近侧裂，且有着较多穿支血管，血流动力学复杂，易破裂出血形成血肿，压迫导致临近额叶和颞叶损伤，严重影响患者的预后。MCAA的治疗较为复杂，是神经外科医师面临的重大挑战。目前MCAA的治疗方式主要有显微外科治疗及血管内介入治疗。本文通过对MCAA的治疗策略及相关并发症的研究进行综述，旨在为MCAA的手术方式选择及减少并发症提供借鉴。

1 MCAA概述

1.1 颅内动脉瘤的发病因素

颅内动脉瘤是指脑动脉血管管壁上的异常突出或者管腔异常扩张，主要发生于脑底动脉环(Willis环)上及其主要分支，多位于动脉分叉部位。颅内动脉瘤由多重因素共同作用形成，包括先天性因素和后天性因素。这些因素主要包括遗传因素、血管内弹力膜缺失、血流动力学改变等；其他一些危险因素如动脉硬化、感染、创伤、高血压病、吸烟、糖尿病、绝经等也在动脉瘤的发病中起着重要作用。

1.2 大脑中动脉的解剖

大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)是颈内动脉的终末分支，是额叶、顶叶、岛叶、豆状核和内囊等主要血供来源。其起点位于视交叉外侧，外侧裂的内侧端，横过前穿质进入大脑外侧沟。MCA自身存在较多分支，主要分为外侧豆纹动脉和皮质支，其中又包括众多细小分支。MCA解剖结构主要分为4段：M1(蝶段)、M2(岛叶段)、M3(岛盖段)、M4(皮层段)，因此MCAA可根据其解剖结构分为近端(M1)、分叉处和远端动脉瘤(M3、M4)，其中分叉处动脉瘤约占80%，而近端或远端动脉瘤则相对较少，远端大脑中动脉瘤多由血管炎、心内膜炎感染性栓子、肿瘤栓子或脑部创伤等引起。

1.3 MCAA破裂的临床表现

MCAA患者大部分是因动脉瘤破裂为首发症状来就诊。突发剧烈头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现以及神经功能障碍或不同程度的意识丧失等是其破裂出血的常见临床症状，甚至有些体积较大的动脉瘤可能造成局部脑组织受压产生临床症状。另外，动脉瘤腔内产生的血栓脱落可导致部分脑组织缺血甚至梗死。还有一些未破裂动脉瘤患者是因头晕、头痛等不适或体检偶然发现。

2 破裂MCAA的血管内介入治疗及并发症研究现状

2.1 血管内介入治疗

血管内介入治疗是通过微导管输送栓塞材料，阻断载瘤动脉内血流对动脉瘤瘤壁的冲击，避免动脉瘤再次破裂引起蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成的手术术式。随着治疗技术的进步及栓塞材料的不断改进，介入栓塞治疗脑动脉瘤的方法越来越成熟。血管内介入栓塞治疗有创伤小、恢复快、预后效果确切等优点，但也有因为动脉瘤形状和位置的限制，并不适用于所有患者的不足。目前血管内介入栓塞技术方面的进展主要包括以下几个方面：

2.1.1单纯弹簧圈栓塞技术

在路径图透视下由微导丝引导微导管(单微导管、双微导管或者多微导管)超选入动脉瘤腔合适位置后，通过微导管输送解脱弹簧圈使其交互编织从而达到在动脉瘤腔内形态学上的稳定性，最大程度降低了栓塞材料突入载瘤动脉的可能性。

2.1.2球囊辅助弹簧圈栓塞技术

通过球囊辅助技术可解决动脉瘤栓塞时载瘤动脉阻塞等问题，即在释放弹簧圈时对动脉瘤瘤颈做临时重建。球囊辅助技术适用于栓塞MCA分叉部相对宽颈动脉瘤，其安全、有效性获得了许多回顾性研究的认可。但是其再塑形过程中，球囊辅助栓塞时可因局部血流与压力变化导致动脉瘤或载瘤动脉破裂，也有形成夹层动脉瘤的风险，使得此项技术存在着一定的并发症发生率。

2.1.3支架辅助弹簧圈技术

支架辅助弹簧圈技术是一种主要治疗宽颈MCA动脉瘤的介入手术方法。通过放置单支架保护载瘤动脉或者放置Y形支架保护分支血管，治疗累及上下干的分叉部位的动脉瘤，能更好地顺应弯曲的血管走形，应对成角较大的载瘤动脉。但应当注意的是血管腔狭窄、阻塞小穿支血管等风险仍然存在于该技术的应用过程中。

2.1.4载瘤动脉重建技术

越来越多的实践证明，载瘤动脉重建技术是治疗颅内动脉瘤的有效方法之一。目前常用载瘤动脉重建方法有覆膜支架和血流导向装置。其优点在于能确切覆盖动脉瘤瘤颈，隔绝动脉瘤接受来自血液的压力，使动脉瘤永久闭塞。其缺点在于存在远期血管支架内狭窄、支架贴壁不良和堵塞穿支血管的风险。血流导向装置与普通支架的区别在于其瘤颈网孔金属覆盖率更高，可封闭动脉瘤，降低再破裂风险，并且有较好的径向支撑力，可改变动脉瘤的血流动力学，疗效确切。Pipeline支架、Tubrige支架、动脉瘤体内血流导向装置WEB等是目前临床常用的血流导向装置[5-6]，但也有穿支血管慢性闭塞及围手术期动脉瘤再破裂出血的风险。

2.1.5机械性介入栓塞材料

目前常用的机械性介入栓塞材料主要包括：①弹簧圈：机械解脱钨丝微弹簧圈(mechanical detachable system，MDS)：它的性能和效果与电解可脱式微弹簧圈(guglielmi detachable coil ，GDC)相似，其主要区别是它用机械方法解脱钨丝螺旋圈，能够自由拉回或重新放置螺旋圈，直到位置满意后，将推进器头端超出微导管，螺旋圈可立即解脱于瘤腔内。但是因为其硬度较大，无法完全顺应动脉瘤形状，对动脉瘤产生了不均匀的压力，从而提升了动脉瘤术中破裂和术后复发的几率。GDC：操作方便，可安全、有效地治疗大部分MCAA，且术后并发症发生率相对较低；但对于瘤颈较大或部分宽颈MCAA，GDC栓塞的治疗效果并不理想；且GDC昂贵的价格往往限制了其在治疗巨大型MCAA时的应用。②球囊、支架：对于某些宽颈、梭形、夹层和复杂动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞安全性较低，再复发率高，因此各种辅助栓塞技术应运而生，主要包括球囊辅助栓塞[7]和支架辅助栓塞。球囊辅助栓塞目的主要在于防止弹簧圈突入载瘤动脉，多用于宽颈动脉瘤的治疗。Moret等率先于1997年报道球囊辅助栓塞颅内动脉瘤56例，并获得较好治疗效果。但球囊辅助栓塞时可因局部血流与压力变化导致动脉瘤或载瘤动脉破裂，也有形成夹层动脉瘤的风险。支架辅助技术可防止弹簧圈突入载瘤动脉、提高栓塞率、降低瘤颈残留、重塑载瘤动脉，减少动脉瘤复发等优点。目前常用辅助栓塞支架有Neuroform支架(Boston Scientific公司)、LVIS 支架(MicroVention公司)、Solitaire支架(EV3公司)、Enterprise 支架(Cordis 公司)、Tubridge支架(上海微创)、Pipeline支架(EV3公司)等；其缺点在于易引起血栓、载瘤动脉狭窄、穿支动脉闭塞，并且需长期口服抗血小板聚集药物如阿司匹林、氢氯吡格雷等治疗。

2.1.6介入治疗临床效果

Bracard[12]研究报道，MCAA介入栓塞治疗死亡率0.7%～6%，致残率2%～5%，介入治疗MCAA具有短期治疗效果好且创伤小等优点。介入栓塞治疗可以很大程度上减少对脑组织及周围血管的损伤，避免夹闭手术过程中对脑组织的牵拉，其治疗效果是开颅手术无法达到和预期的。但需要注意的是，MCAA栓塞治疗效果虽好，但对于动脉瘤不规则的形态特点和MCA解剖的复杂程度来说，介入治疗的适用情况受到了一定的限制。

2.2 血管内介入栓塞治疗并发症

2.2.1动脉瘤再次破裂出血

动脉瘤破裂出血是颅内动脉瘤栓塞前后最危险的并发症之一, 主要临床表现有突发加重的头痛、恶心呕吐、意识障碍或生命体征不稳定等。大部分患者可能会因为精神紧张、用力大小便或者是情绪激动造成跨动脉瘤瘤壁压力的增加，或者是在手术中机械刺激以及手术之后进行抗凝治疗等原因所致。其中导致动脉瘤破裂的主要原因之一是血压升高。由此可见，防止动脉瘤破裂的重要手段就是尽可能减少引起动脉瘤患者血压升高事件的发生。因而在术前与患者交流与沟通就显得尤为重要。向患者告知动脉瘤治疗的必要性与重要性，让患者尽可能多的了解在栓塞过程中以及术后可能会出现的不良反应。叮嘱患者要放松心情，不要过分地紧张和情绪激动，尽量保持在心情放松的状态下去接受治疗。同时叮嘱患者要注意多补充水分，多吃水果蔬菜，保持通便顺畅，在必要的情况下可使用缓泻剂。根据具体观察情况及时给予镇静药物、脱水药物或者止血药物等。

2.2.2弹簧圈断裂与移位

在实施血管内介入手术过程中，介入材料断裂、栓塞材料异位栓塞是有可能发生的并发症，也是患者及家属最难以接受的并发症之一。窄瘤颈动脉瘤可考虑单微管技术，宽瘤颈动脉瘤可采用支架或球囊辅助技术。如果出现介入材料异位栓塞的情况，就会造成远端栓塞或形成血栓，因此异位材料的捕获就显得尤为重要，一般常使用腔内抓捕器进行抓捕。当使用介入手段仍无法取出时，可采取外科手段予以辅助。若反复试用此类方法仍不能取出异位栓塞的介入材料，且所处位置对重要脏器或生命影响较小，无其他办法可行，可将其推入分支血管，从而尽量避免大范围血管栓塞而出现严重神经功能障碍。

2.2.3脑血管痉挛

脑血管痉挛是自发性蛛网膜下腔出血最常见的并发症之一。此并发症因脑血管的收缩导致脑组织血流量减少，产生缺血性的神经功能损害，甚至可能致残或致亡，严重影响患者的预后情况。一般在动脉瘤破裂后7～10d出现脑血管痉挛高峰期，患者精神过度紧张和造影剂、导管、导丝反复刺激血管壁是介入术后脑血管痉挛发生的主要原因。在术前与患者进行充分有效的沟通，缓解放松患者的紧张情绪十分重要。血管内介入治疗术后应注意观察患者是否出现呕吐恶心、肢体活动困难等症状。也可应用尼莫地平等药物预防脑血管痉挛的发生，但应严格控制其使用剂量，避免因用药导致血压明显降低，同时注意记录呼吸、脉搏、血压的变化，并监测是否出现血压下降、面色潮红等临床反应。

2.2.4血栓栓塞

术后各种原因导致的脑组织灌注不足以及相对高凝状态是诱发血栓栓塞并发症的主要诱因。因此，术后应观察患者有无失语、偏瘫以及肢体活动障碍，并持续行心电监护，注意患者生命体征及瞳孔的变化情况。因介入治疗需从股动脉进行穿刺，为防止下肢血栓栓塞，应避免包扎过紧，观察患者下肢的温度、感觉、皮肤颜色以及足背动脉搏动是否正常。为预防血栓栓塞的发生，可以术后服用阿司匹林、氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物。但在服用抗凝药物的同时也应注意患者是否出现皮肤瘀斑、牙龈出血甚至血尿、黑便等凝血功能异常的症状，若有出现应立即停用抗凝药物。

2.2.5穿刺部位血管损伤

股动脉穿刺处局部血肿多出现在术后6 h内，可因为压迫不当、穿刺侧肢体活动频繁、凝血功能异常或血压过高等因素导致。可通过在拔管后继续按压15 min以上，绷带加压包扎，嘱患者术后穿刺侧下肢保持伸直制动6 h，保持平卧24 h等措施减少局部血肿的发生。并且医务人员应在术后及时观察患者血压有无下降、穿刺部位及周围有无血肿、瘀斑等情况出现。

3 破裂MCAA的显微外科治疗及并发症研究现状

3.1 破裂MCAA的显微外科治疗

随着显微神经外科技术和设备的日益完善，MCAA显微外科手术治疗得到广泛应用。所有病人均采用翼点入路或眶外侧入路。剪开硬脑膜后先分离外侧裂，轻微牵拉额颞叶，便可顺利到达颅底，随后抬起额叶，打开颈内动脉池、视交叉池和终板池后，再逆行分离外侧裂并彻底敞开，对颅底脑池进行解剖，从而能够充分显露出载瘤动脉的远端和近端，可以获得足够的操作空间去安放临时阻断夹阻断大脑中动脉远端，进而分离出瘤颈，顺利夹闭动脉瘤。经研究发现，在没有完全解剖脑池前，过度的牵拉脑叶去进行动脉瘤的分离及夹闭，是导致术中动脉瘤破裂的重要原因之一。对于合并颅内血肿的破裂动脉瘤病人，术中可先清除部分血肿来缓解颅内压，然后在血肿腔内找到动脉瘤并夹闭，最后清除剩余血肿。在夹闭动脉瘤之前不要求完全清除血肿，避免引起动脉瘤再次破裂。清除血肿的过程中若出现动脉瘤再次破裂出血，应立即用双吸引器快速吸除血液，充分暴露术野，随后迅速打开外侧裂，找到动脉瘤破口，用动脉瘤夹临时夹闭破口，然后进一步分离出大脑中动脉M1段，最后解剖分离动脉瘤颈并夹闭。因大脑中动脉M1段及分叉部穿支血管较多，术中可临时阻断M1段，仔细解剖分离瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，保护好穿支血管，避免夹闭过多引起穿支血管狭窄或闭塞，导致脑梗死等缺血相关性并发症。常用的手术方式有：①动脉瘤瘤颈直接夹闭：该术式可以直视下夹闭动脉瘤瘤颈，且可保留载瘤动脉的正常血流，不影响脑组织正常血液供应，是目前MCAA最常采用的手术治疗方式[8]；②动脉瘤切除+血流重建：先重建颅内血管，尤其是MCA分叉部位或者是M2段及远端的动脉瘤，动脉瘤切除时，给予载瘤动脉端侧吻合处理，或者通过颞浅动脉、桡动脉移植，重建载瘤动脉；③动脉瘤直接夹闭不可行，或者无法重建载瘤动脉的情况下，可考虑进行颅内外血管搭桥动脉瘤孤立术，颞浅动脉-大脑中动脉与颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉是颅内外血管搭桥的2种主要形式[9-10]。

一般来说，Hunt-Hess分级为I～II级的病人脑肿胀轻，脑池内凝血块相对较少，可以在不损伤脑组织的前提下实施该手术。而对于Hunt-Hess分级III～V级的病人来说，脑肿胀较为明显，或因脑池中血液凝固等原因，难以充分释放脑脊液，无法达到降低脑压的目的。如果在这种情况下暴露动脉瘤和载瘤动脉，脑组织容易被过度牵拉，从而脑组织损伤的可能性就会大幅度增加，最终导致术后出现脑肿胀的情况，更为严重者甚至出现大面积脑梗死，需要进行二次手术，不得不通过去骨瓣减压的方式才能度过脑肿胀期。总结经验发现，术前或术中行侧脑室外引流对颅内压下降十分有效，同时脑组织塌陷良好，但因为释放脑脊液增加了动脉瘤跨壁压力的改变，容易诱发动脉瘤破裂出血。

显微外科治疗MCAA的优点：①可以直视下处理MCCA，疗效确切并可同时清除颅内血肿，如术前脑疝形成可同时去除骨瓣减压；②与介入相比手术治疗费用相对便宜；③避免了支架植入辅助动脉瘤栓塞术后长期口服阿司匹林、氢氯吡格雷等抗血小板聚集药物，尤其适用于既往长期消化系统溃疡患者。缺点是显微外科手术相对血管内介入手术治疗创伤更大，且存在术后感染、癫痫、住院时间长及更高的脑积水形成等风险。

3.2 显微外科治疗术后并发症

3.2.1MCAA再破裂出血

MCAA破裂出血可发生于夹闭动脉瘤手术过程中的任何环节，包括手术体位摆放、麻醉诱导、开颅过程中电钻、铣刀的震动，对动脉瘤的暴露、分离瘤颈、调整动脉瘤夹和夹闭动脉瘤时等。动脉瘤破裂危险性极高，有着很高的病死率且预后较差。开颅夹闭术中再破裂出血后立即与麻醉师沟通将平均动脉压降至75 mmHg左右，开颅前备好双吸引器，一个吸引器吸住动脉瘤破口，另一吸引器吸干净术野内的出血，尽可能暴露动脉瘤瘤颈，冷静分离动脉瘤瘤颈，轻柔夹闭。分离夹闭动脉瘤前临时阻断载瘤动脉，可显著降低破裂动脉瘤再次出血风险。

3.2.2脑积水

MCAA夹闭术后脑积水的出现主要是因为血液及红细胞破裂后释放的炎性介质降低了蛛网膜对脑脊液的吸收作用，以及蛛网膜下腔和脑室内淤积的血液阻碍其正常的脑脊液循环[11]。另外部分炎性因子可引起蛛网膜下腔内纤维化，进一步导致脑脊液循环通路的梗阻。这种脑脊液吸收和循环功能出现障碍时便容易造成脑积水。术中清除蛛网膜下腔出血及脑内血肿，术后早期行脑室外引流及腰大池置管，尽早引流出血性脑脊液，可有效减少脑积水的发生[12]。

3.2.3脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)，是动脉瘤术后最严重的的并发症之一[13-14]。造成本并发症的主要原因有：①脑血管痉挛：在脑组织损伤后，其降解产物使脑血管受到刺激而造成血管内膜损伤，从而出现脑血管持续痉挛的现象，最终导致脑梗死；为避免出现脑血管痉挛的情况，不管是在术中还是术后，都需要时刻注意抗血管痉挛药物的应用；②大脑中动脉M1末端及远端分支狭窄：术中夹闭动脉瘤时致M1末端或远端分支狭窄，直接形成该区域脑组织梗死；条件允许的话，可通过显微镜下荧光造影技术观察血管狭窄情况来判断是否需要调整动脉夹位置；③分支及穿支动脉损伤：豆纹动脉是大脑中动脉的重要分支，若在术中误伤受损，容易形成基底节区梗死灶，甚至可能导致患者术后出现偏瘫状态[15]，所以，在手术过程中规范仔细的操作就显得尤为重要。尽量减少甚至避免出现损伤穿支血管的情况。如果在手术后确诊出现了并发脑梗死，应进一步采取综合治疗措施，如改善脑功能、营养脑细胞、清除自由基等。若CT检查显示出现中线偏移或梗死灶扩大等情况，可根据情况考虑行去骨瓣减压手术治疗。

3.2.4脑血管痉挛

脑血管痉挛也是显微外科治疗MCAA瘤常见并发症之一，约70%患者术后会发生脑血管痉挛[13, 16]。脑血管痉挛严重时可进一步导致脑梗死，极大程度地降低了患者的预后情况，因此应尽力避免术中和术后脑血管痉挛的发生。术者在手术过程中应动作轻柔，减少对脑血管的牵拉刺激，并在动脉瘤夹闭后予以罂粟碱棉片湿敷。手术后泵注尼莫地平，并且适当增加血容量、升高血压以及血液稀释治疗。为避免脑血管痉挛的发生，术后积极行腰穿治疗，定时定量放出脑脊液，降低血性脑脊液对脑血管的刺激。手术后留置的侧脑室外引流每日引流100～200 mL，从而降低脑血管痉挛的发生概率，也可降低颅内压。

3.2.5动脉瘤夹闭不全及复发

动脉瘤夹闭术后残留及复发率为1.4%～15%[17]。术后及时复查随访,行脑血管MRA、CTA及DSA检查,明确是否存在残存动脉瘤、动脉瘤夹的位置以及载瘤动脉是否通畅，可有效降低相关并发症带来不良后果。

综上所述，充分了解MCAA的解剖结构，根据不同患者的临床表现、影像学特点进行综合评估后选择最佳手术治疗方式，制定个性化的诊疗方案，最大程度地提高患者生存质量，从而使患者获益。而对于合并脑内血肿、H-H评分Ⅲ级及以上患者，为提高患者的治疗效果及预后情况，建议行急诊手术清除血肿并夹闭动脉瘤。