复发性腮腺恶性肿瘤35例诊治分析

戴 皓，李化静 ，申 震 ，邵 渊，白艳霞，张少强，陈 馨，ELENA TAHIR(巴基斯坦)

1．西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科(西安710061)；2．陕西省宝鸡市中心医院耳鼻咽喉头颈外科(宝鸡 721008)

涎腺肿瘤占头颈部肿瘤的5%左右，其中70%～80%是腮腺肿瘤，20%～35%的腮腺肿瘤为恶性[1]，约80%以上发生在腮腺浅叶，手术是治疗腮腺恶性肿瘤的主要方式[2]。我们收集自2005年1月至2013年12月在西安交通大学第一附属医院耳鼻喉头颈外科及宝鸡市中心医院耳鼻喉头颈外科收治的复发或转移性腮腺恶性肿瘤35例，就其临床诊治情况报告如下。

临床资料

1 一般资料 35例腮腺恶性肿瘤中,男性28例,女性7例,男女之比为4∶1，年龄7～69岁，平均年龄43.2岁。所有患者首诊均经腮腺区B超、CT、MRI等辅助检查诊断，首诊手术干预均在宝鸡市中心医院耳鼻喉头颈外科或西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科进行，术后病理诊断均由西安交通大学第一附属医院病理科提供。对35例病例进行随访，每半年随访一次，复查腮腺区B超、CT定期评估。35例复发病例中，6个月内复发者7例，12个月内复发者19例，18个月以内复发者35例。病例类型如下：腮腺恶性多形性腺瘤14例,腺样囊性癌10例，黏液表皮样癌4例,乳头状囊腺癌2例,黏液腺癌2例,鳞状细胞癌2例,未分化癌1例。

2 治疗方法 本组35例复发或转移病例采用以手术为主的综合治疗。再次手术行肿瘤及腮腺全切术10例，肿瘤及腮腺全切+颈淋巴结清扫术25例；治疗性颈淋巴结清扫术21例，颈淋巴结阴性行选择性颈清扫4例(其中鳞状细胞癌2例、黏液腺癌1例、黏液表皮样癌1例)；术后放疗35例，术后化疗1例。

3 结 果 随访时间截止2018年1月30日，中途失访者按死亡计算。35例复发病例中，再次手术术中肿瘤残存33例(94.3.%)，因面神经受累行面神经离断术17例(48.6%)，面神经保留14例(40.0%)，颈淋巴结转移21例(60.0%)，远处转移2例(5.7%)。术中使用胸大肌肌皮瓣或胸锁乳突肌瓣修复缺损12例，术后面神经麻痹21例，涎腺瘘5例。失访者共8例(其中恶性多形性腺瘤3例，黏液表皮样癌1例，腺样囊性癌2例，其他2例)。治疗后生存情况：随访期间死亡6例，因肿瘤局部复发2例，远处转移2例，死于非癌疾病1例(心力衰竭)，死因不明1例。

讨 论

腮腺恶性肿瘤的诊治主要以外科手术为主，术后辅助放疗或辅助放化疗可能提高其疗效[3-5]。早期明确诊断，合理手术范围、术中缺损修复和术后辅助治疗是影响患者预后的重要因素。

1 手术范围的合理制定 腮腺恶性肿瘤缺乏可靠的术前影像学诊断方法，面神经与瘤体关系在影像学上无法清晰显示。腮腺恶性肿瘤常无完整包膜，呈浸润生长与周围组织粘连，术中癌细胞残留和种植是造成术后复发的因素，首次手术尤其重要，应制定完善的手术方案。首次手术应尽可能完整保留原有包膜，在正常组织内切除肿瘤，以防止瘤体破裂导致种植性复发。对于术中可疑病变应及时送冰冻切片病理学检查，以确保足够的手术安全边界[6]。首次手术应严格遵循恶性肿瘤的切除原则，肿瘤位于浅叶者，宜行腮腺浅叶切除术(Superficial parotidectomy，SP)并保证足够切缘，同时行面神经解剖;肿瘤位于深叶者,选择腮腺全切除术(Total parotidectomy，TP),肿瘤累及的面神经则一并切除,否则应尽可能保留。有多因素研究表明，cT4分期是最显著的临床预后因素[7]，对于肿瘤病理分化差、浸润范围广泛者应适当扩大切除。

2 面神经术中处理 面神经处理原则取决于面神经是否受侵、临床分期、病理类型及手术史。国内有学者认为[8]，当面神经有肿瘤浸润侵犯时应切除受累面神经分支，总干受侵则切除面神经总干。肿瘤侵犯导致面神经增粗变硬者、发生粘连者、甚至肿瘤包裹面神经者，术中理应切除面神经，可用耳大神经行Ⅰ期面神经修复。高度恶性肿瘤(腺样囊性癌、低分化黏液表皮样癌、涎腺导管癌、鳞状细胞癌、肌上皮癌及未分化癌等)易复发且预后较差，术中应牺牲面神经，切除面神经总干至茎乳孔处离断[9]。腺样囊性具有嗜神经特征，若出现神经受累现象提示复发及转移率较高，预后不良[10]。低度恶性肿瘤无面神经侵犯、术中易分离面神经并保证瘤体完整性时，可考虑保留面神经，为避免癌细胞种植需行术中液氮冷冻+术后放疗。再次手术面神经功能正常者，提示首次手术未损伤面神经主干,加之分支区域瘢痕愈合粘连紧密，二次手术建议采用主干法寻找和分离面神经。若为复发性腮腺巨大肿瘤，面神经分支易受瘤体挤压变细、移位,分支法分离面神经较为困难，应使用主干法[11]。对于术前无法预估的面神经受累情况，就面神经麻痹风险需要与患者充分沟通，并签署知情同意书。

3 术后并发症的预防措施 涎腺瘘、面部凹陷畸形和Frey综合征(Frey syndrome，FS)是术后较为常见的并发症。预防面部畸形和FS的原理是靠填充物阻隔皮肤与腺体组织，形成生物屏障后阻断神经错位生长，主要材料有：胸锁乳突肌瓣、胸大肌瓣、筋膜瓣、脂肪组织和异种脱细胞基质等。对于较大的手术缺损需使用筋膜瓣+肌瓣/脂肪组织修复，术后远期效果较好[12]。国外研究表明，瘤体大小是Frey综合征发生的唯一有意义的预测因子，肿瘤≥4 cm的患者FS发生率是<4 cm患者的l.83倍，肿瘤病理分型和以往治疗手段(手术或放疗)与FS发生无关[13]。对于瘤体较大者，术后可能合并面部凹陷畸形和Frey综合征，术中更应联合使用皮瓣修复缺损。有研究表明，术中采取保留腮腺咬肌筋膜的翻瓣方式也可减少Frey综合征的发生[14]。术后涎腺瘘与术中未仔细缝合腮腺断端、术腔积血、翻瓣方式、术后无效引流、伤口感染等有关，轻者腮腺区皮肤肿胀、皮下积液形成，重者分泌物自皮肤流出。传统区域性弹性加压包扎可有效消除死腔，使残存腺泡萎缩而预防涎腺瘘，但因包扎时间长，舒适度较差等使患者依从性较差。近年来，术后负压引流联合局部弹性加压包扎已成为预防涎腺瘘的主要措施[15]。一旦发生涎腺瘘，应仔细寻找原因，局部感染时应使用抗生素并加强换药，清理术腔腔积血或抽出术腔积液，重新放置负压引流并局部加压包扎，注意禁食酸性食物并避免长时间咀嚼，一般2周内瘘口可愈合。

4 颈淋巴结清扫术的选择 腮腺恶性肿瘤区域淋巴结转移是影响预后的因素，不伴颈淋巴结转移的患者5年生存率达75%，伴颈淋巴结转移则降至50%[8]。有报道称临床颈淋巴结阴性者颈部隐匿性转移率高达22%[16]。颈淋巴结阳性转移需行治疗性颈部淋巴结清扫术。是否行选择性颈淋巴结清扫术则依据肿瘤病理类型和临床分期，未分化癌、低分化黏液表皮样癌、腺癌、鳞状细胞癌等易颈部转移的复发病例应行选择性颈淋巴结清扫术，高分化黏液表皮样癌、腺样囊性癌等可直接侵犯淋巴结，手术时应一并切除腮腺内及腺周临近肿瘤的淋巴结，其他病理类型的复发病例可治疗性颈淋巴结清扫术。

5 辅助放化疗对预后影响 随着患者对生存质量要求的提高以及辅助性治疗的进展，临床工作者逐渐重视面神经功能保护的问题， 综合治疗在腮腺恶性肿瘤诊治中的地位凸显。颈部淋巴结转移、中晚期、病理分化差者需进行术后放疗，术后4周内常规采用三维适形、调强放疗技术，剂量>60 Gy，可使患者的局部控制率及生存率进一步提高[17]。多次手术造成局部组织变性及瘢痕挛缩的复发病例，再次手术时术中辅助单纯125I组织间植入有一定疗效[18]。屠规益等[1，8]研究表示:术后放疗对于病理分化差及Ⅲ、Ⅳ期肿瘤可提高疗效，对分化良好及Ⅰ、Ⅱ 期肿瘤单纯手术与综合治疗生存率无差异。与其他实体肿瘤相比，涎腺恶性肿瘤具有相对高的化疗耐药性[19]。对于易转移的腺样囊性癌及腮腺导管癌需术后辅助化疗，但显效的标准化疗方案在国际上目前尚无统一标准，需进一步临床研究总结。

综上所述：腮腺恶性肿瘤复发常以局部复发为主，常为瘤体残留或种植复发，再次手术应严格遵循手术原则，适当扩大切除以避免多次手术。颈部淋巴结阴性者根据病理类型进行选择性颈淋巴结清扫术，术后有效修补缺损避免并发症。术后辅助放化疗的标准方案制定有待大数量临床研究进一步统计评估。